Elektronik Sağlık Kaydı ve Mahremiyet

(Bu yazı SD Platform dergisinin 8. sayısında Eylül 2008'de yayınlanmıştır).

Bilişimle büyüyen sorun: mahremiyet

Hayatı kolaylaştırma, verimliliği artırma ve mobil hizmet özellikleri sayesinde bilgisayar ve Internet’in hayatımıza oldukça hızlı bir şekilde girmiş olması, bireylerin ve toplumların bu ürünleri nasıl, nerede ve ne için kullanacağı konusunda doğru ve sağlıklı bir kültürün oluşmasını zorlaştırmıştır. Sağladıkları faydalar nedeniyle kullanıcılar tarafından sorgusuzca kabul gören bu ürünler, son günlerde yol açtıkları sorunlar nedeniyle önemli tartışmaların odağına yerleşmiş durumdadır. Bu sorunların başında ise, kişisel bilgilerin, özellikle de kişisel sağlık bilgilerinin mahremiyetinin ihlali yer alıyor.

Sağlık sektörü, bilişim konusunda hızlı bir yükseliş yaşamaktadır. Özellikle son 20 yılda, hastanelerde, sağlık ocaklarında, aile hekimlerinde, laboratuarlarda, görüntüleme merkezlerinde, kan ve doku bankalarında müstakil ya da birbiriyle entegre bilgi sistemleri kullanılıyor. Hatta bu bilgi sistemleri, sağlık hizmetinin verimini ve kalitesini artırmak için vazgeçilmez araçlar olarak görülmeye başlandı. Bunun neticesi olarak daha önceleri ciddi bir sorun olarak görülmeyen veya en azından bir ihlal söz konusu olsa bile faili kolaylıkla bulunabilen kişisel mahremiyet konusu hepimizi hazırlıksız yakalamış önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.

O kadar hazırlıksız yakalandık ki, tıp, hukuk ve bilişim uzmanları bu konuyu tartışmak üzere bir araya geldiklerinde, sorunu doğru bir şekilde tanımlamakta bile zorlanmaktadırlar. Diğer taraftan, bilişim imkânlarının şimdiye kadar mahremiyet konusu dikkate alınmadan kullanılagelmiş olması, mahremiyeti koruma adına alınabilecek önlemlerin, şimdiye kadar kullanmaya alıştığımız bilişim imkânlarının bir kısmından feragat etmemizi gerektirecektir ki, bu dahi problemin çözümünü zorlaştıran önemli bir etken olacaktır.

Ancak, bireysel hak ve özgürlüklerin giderek önem kazandığı modern dünyada, kişisel bilgilerin mahremiyeti konusu bir an önce ve ülke şartlarına uygun bir şekilde çözülmek durumundadır.

Kavramları doğru kullanmak

Sağlık bilgilerinin mahremiyeti konusunda çözüm bulmak amacıyla bir oturum yapıldığında ilk göze çarpan şey, tarafların konuyu doğru tespit etmekte zorlanmalarıdır. Tıp, hukuk ve bilişim uzmanları, meseleyi alışageldikleri kavramlarla tanımlamaya gayret ettikleri için, sorunu doğru tarif eden bir kavram üzerinde uzlaşmakta zorlanmaktadırlar. Bu arada, aynı kavramın, farklı disiplinler tarafından farklı algılanması da ayrı bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ortada dolaşan kavramlardan bazıları şunlardır: “Gizlilik”, “güvenlik”, “bilgi güvenliği”, “hasta güvenliği”, “mahremiyet”, “özel yaşam”, “kişisel haklar”.

Tartışma sırasında bunlardan birkaçı peşpeşe zikredildiğinde, bu kavramların taraflarda uyandırdığı anlamlar farklı olduğundan, problemi tanımlama ve çözüm için ortak bir tartışma zemini bulmakta zorlanılmaktadır.

Örneğin, “güvenlik” kavramı, bilişim dünyasında veri ve ağ güvenliği kapsamında anlaşılan ve başlı başına bir sektör haline gelmiş müstakil bir branştır. Bugün artık bilgi güvenliği alanında çalışan sertifikalı bilişim uzmanları mevcuttur. Bu uzmanlardan güvenli bir bilgi sistemi kurmaları istendiğinde, askeri yöntemleri andıracak bir metodoloji takip ederler. Önce korumaları gereken değerleri (veri, verinin bütünlüğü, sürekli ve istikrarlı hizmet sunumu, kurumsal saygınlık vb.) güvenlik altına alabilmek için optimum maliyetle uygulanacak “güvenlik politikaları” geliştirirler. Politikanın belirlenmesi için öncelikle bir “risk analizi” yapılır. Risk analizinde sırasıyla, korunacak değerlerin envanteri çıkarılır, ardından bu değerlerin kime ve hangi tehditlere karşı korunacağı konusunda analizler yapılır. Tehditlerin türleri, geliş şekil ve yöntemleri düşünülür. Muhtemel bir zarar karşısında ivedi ve orta vadeli “geri kazanma maliyetleri” hesap edilerek, bir değeri korumak için ne kadar maliyete katlanılabileceği gibi gayet teknik çalışmalar yapılır.

Neticede ortaya çıkan politika, kuruma ait bir politikadır. Bu nedenle kurumda çalışan kişilerin hizmet sözleşmelerine bile dâhil edilir ve imza ile teminat altına alınır. Sonuç olarak, bir bilişimci “güvenlik” söz konusu olduğunda ne yapacağını gayet iyi bilir. Yeter ki, bu mühendislik çalışması için probleme ait sınır koşulları mevcut olsun. Ancak “hasta bilgilerinin güvenliği”nden bahsedip, sınır koşullarını tanımlamazsak, bilişimcinin kafasında canlanan şey, sunucu güvenliği, saldırılara karşı önlemler ve kendi içerisinde yetkilendirme özelliği olan otomasyon sistemlerinin kullanılması gibi oldukça temel önlemlerden ibarettir ki, bunlar mahremiyet ihlallerinin önlenmesi için yeterli olmayan oldukça teknik konulardır.

Örneğin hangi doktorun, otomasyon içerisinde yer alan bir sağlık verisine hangi şartlarda erişebileceği ve bunun nasıl denetleneceği gibi konular bilişimcinin ilk aklına gelecek konular arasında yer almaz. Kaldı ki, bir bilişimci bunlara çözüm bulmayı kendi uzmanlığı kapsamında da görmez. Bilişimcinin güvenlik politikası belirleyebilmesi için “sınır koşullar” olarak algılanmak üzere daha önceden hazırlanmış bir mevzuat olmalıdır. Bu nedenle mahremiyet konusu, sadece güvenlik uzmanı bilişimcilerin eline bırakılmayacak kadar çok yönlü bir problemdir. Zaten ileride açıklayacağımız üzere, sorun da tam bu noktada başlamaktadır.

Kavram uyuşmazlığı konusuna bir başka örnek de belki “hasta güvenliği” kavramıdır ki, temel anlamda “hastalara yardım ederken, zarar vermekten kaçınma”[1] şeklinde tariflenmiştir. Tıp disiplini tarafından, hastaya verilen sağlık hizmetinde yükselen bir değer olan “hasta güvenliği”, bir çatı kavram olarak hastanın kişisel mahremiyetini de kapsayabiliyor olsa da, doğrudan bu anlamı çağrıştırdığını ve mahremiyet konusunda düzenleyici hususlar ortaya koyduğunu söylemek zor. Nitekim sayıları giderek artan hasta hakları dernekleri bile, hangi hakkın hangi şartlar altında sahip olunduğu ve bu hakların nasıl korunacağı konularındaki belirsizliklerden şikâyetçidirler. Dolayısıyla sağlık bilgilerinin mahremiyeti konusunda daha net ve tanımlayıcı bir kavrama ihtiyaç var.

Kavram uyuşmazlığına bilişim ve tıp alanında birer örnek vermişken, bir örnek de hukuk disiplini için verelim... “Hasta hakları”. Malum hukuk, “haklar” anlamına geldiğinden, içerisinde hak geçen herşey, hukukçular açısından kanunlarla güvence altına alınması gereken değerler olarak görülmektedir. “Hasta hakları” söz konusu olduğunda da, hukukçuların aklına gelen ilk anlamlar, Hasta Hakları Yönetmeliği’nde bahsedildiği üzere, “(...) Sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek (…)[2] şeklinde oluşmaktadır.

Hasta haklarını düzenlemek üzere kaleme alınan bu yönetmelikte, bizim konumuz olan hasta bilgilerinin mahremiyeti 21. Madde’de (Mahremiyete Saygı Gösterilmesi) ele alınmakta ve bu kavrama şu anlamlar yüklenmektedir: “Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir. Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı; a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini (...) kapsar”.

Görüldüğü üzere, bu yönetmelikte hukukçuların diliyle neyin hak olduğu ifade edilse de, bu hakkın “nasıl” ve hangi şartlarla elde edileceği ve korunacağı açıklanmamıştır. Hele hele bir bilgi sistemi ortamında “bir tık uzaklıkta” olan hasta bilgilerinin kimler tarafından ve hangi şartlar altında erişilebileceği, bir ihlal söz konusu olursa ne olacağı tariflenmemiştir. Netice itibariyle, sağlık verilerinin mahremiyeti söz konusu olduğunda hukukçuların konuya bakışı, mevcut mevzuat çerçevesinde yapılan düzenlemelerden (ecnebi tabiriyle “as is”) ibaret oluyor ve olması gereken konusunda (“how to”) fikir yürütülmesi tek başına hukukçuları aşan bir konu olduğundan ilerleme kaydedilemiyor.

Yaygın olan bir diğer kavram hatası da “güvenlik” ile “gizlilik” arasında yaşanıyor. Bir şeyin gizli olması ile güvenliğin sağlandığı gibi yanlış bir kanı var ortada. Halbuki tek başına gizlilikle, bir başka deyişle meçhuliyetle güvenlik (security by obscurity) tesis edilmez. Gizlilik, güvenlik için kullanılan bir yöntem olsa da, bir şeyin gizli olması ile güvenli olması aynı şey değildir. Bir şeyin gizli olması, onun “erişilemez, bulunamaz” olduğu anlamına gelir. Hâlbuki güvenlik, bir şeye sadece izin/yetki verilenlerin erişebilmesi anlamına gelir. Örneğin, bir evin anahtarının yerinin gizli olması, ev sahibi için değil, yabancılar için geçerlidir. Dolayısıyla, anahtar güvenli bir yerdedir, ama mutlak gizli değildir.  

Sonuç olarak, farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalışabilmesi için, öncelikle aynı dili konuşmaları zorunlu olduğundan, akademik ya da pratik alanda, bu konuda yapılacak bir çalışmada öncelikle bir kavram çalışmasının yapılmasında fayda olduğunu düşünüyorum.

Çözüme yakın mıyız?

Çözüme ne kadar yakınız diye baktığımızda, yukarıda açıklamaya çalıştığımız kavram kargaşasının, çözüme yakınlığımıza da sirayet ettiğini görüyoruz. Şöyle ki, sağlık bilişimi konusunda çalışan firmalar (ve hatta Sağlık Bakanlığı), kendilerine mahremiyetle ilgili yöneltilen sorular karşısında her fırsatta sistemlerinin son derece “güvenli” olduğunu telkin ediyorlar. Burada soruyu soranın “mahremiyetten” neyi kastettiği, “sistemimiz güvenli” diye cevap verenin de güvenlikle mahremiyeti nasıl ilişkilendirdiği anlaşılamadığından, müzakereler de sağlıklı ilerlemiyor. Bu durumda da, mahremiyet konusunda çözüme ne kadar yakın ya da uzak olduğumuzu bile çözümlememiz güç oluyor. Benzer diyaloglar, hukukçular, hekimler ve bilişimciler arasında ikili kombinasyonlar halinde devam ediyor. Sanki problemin etrafında dolaşıyoruz da, bir türlü parmağımızı doğru yere bastıramıyoruz gibi bir durum var. Bu çerçeveden baktığımızda, bendeniz probleme yakınlığımızı dahi ölçmekte zorlandığımızı düşünüyorum.

Bu arada, Sağlık Bakanlığı’nın mahremiyet konusunda yıllardır Medula sistemi ile sağlık verisi toplayan SGK’ya ve diğer pek çok kuruma göre bu konuda daha hassas olduğunu da vurgulamamız lazım. Nitekim Sağlık Bakanlığının 2005 yılında yayınladığı bir Veri Güvenliği Genelgesi mevcut[3]. Şu sıralarda bu genelgenin daha detaylandırılarak güncellendiğini de biliyoruz. Ancak, yukarıda da söylediğimiz gibi, bu konu ne sadece bilişimcilerin, ne de hekim veya hukukçuların çözüm getirebileceği bir konu. Bu nedenle, böyle bir genelgenin sadece Bilgi İşlem Dairesi tarafından kaleme alınmış olması bile, meseleye eksik yaklaştığımızın göstergesidir. Nitekim bu genelgede, “verilerin hastanın izni olmadan başka kurumlara/şahıslara verilmemesi” gibi esasları getirilmiş olsa da, bunun nasıl yapılacağı tarif edilemediği için, uygulanabilir olmaktan uzak kalmaktadır.

Problemi tanımlama denemesi

Kavramların yanlış anlaşıldığını veya hatalı kullanıldığını söyledikten sonra, “meselenin aslı şudur” diye kesin bir ifade kullanmak haddi aşmak olur sanırım. Bu nedenle, sağlık sektöründe tecrübeli bir bilişimci olarak, diğer ülke örneklerinden de yola çıkarak sadece bir tanımlama denemesi yapabilirim.

Öncelikle doğru kavramı tespit etmek lazım. Yabancılar, bu kavram için güvenliğin karşılığı olan “security”, ya da hakkın karşılığı olan “right” gibi kavramları kullanmıyorlar. Yaygın kullanım, eş anlamlı da kullanılabilen “privacy” ve “confidentiality” şeklindedir. Her iki kelime de mahremiyet ve özel/kişisel yaşam anlamlarına gelmektedir. Dolayısıyla bizim de kullanmamız gereken kavram, bu anlamları ve maksadımızı daha iyi karşılayan “mahremiyet”, “özel yaşam” ya da “kişisel yaşam” olmalıdır. Ben mahremiyet kavramını tercih ediyorum.

“Sağlık verilerinin mahremiyeti” probleminin tanımına gelince şunları söyleyebiliriz: Sağlık verilerinin mahremiyeti, bir verinin kimler tarafından ve nasıl oluşturulabileceği, nasıl, ne kadar süreyle ve nerelerde muhafaza edilebileceği, verilerin hangi durumlarda, hangi yollarla ve nerelere transfer edilebileceği, verilere kimler tarafından ne kadar süreliğine ve hangi onay(lar)la erişilebileceği, erişimin nasıl kayıt altına alınabileceği ve yine erişimlerin de kimler tarafından sorgulanabileceği konularının düzenlenmesi problemidir. Bu problemin sınır koşulları, halen yürürlükte olan kanunlar ve AB kriterleri ile birlikte, hasta hakları, tıp ve hukuk uzmanlarının uygulanabilir gördüğü esaslardır. Çözüm, bu daire içinde belirlenmeli, yasalaşmalı ve pratiğe geçirilmesi için bilişim uzmanlarının çalışması istenmelidir.

Kısacası verinin hayat çevrimi boyunca başına gelebilecek tüm muhtemel senaryolar için düzenlemelerin yapılması gereklidir.

Bir paragrafta ifade etmeye çalıştığım kurallar (sınır koşullar) yasalarla belirlendikten sonra, bilişimcilerin bu kurallara uygun bir Güvenlik Politikası belirlemesi oldukça kolaydır. Mevcut teknolojik imkânlar, verinin saklanması, transferi ve erişilmesi gibi durumlarda ihtiyaç duyduğumuz tüm unsurları bize sağlamaktadır. Ancak, bu kuralların belirlenmesi, sanıldığı kadar kolay değildir. Örneğin, hastaneye gelen bir hastanın üroloji polikliniğindeki bilgilerinin, psikiyatri polikliniği tarafından görülebilmesinin ya da hastanede yapılan işlemlerin, hastanın aile hekimi tarafından görülebilmesinin ve benzer pek çok erişim senaryosunun ne kadar gerektiği ya da gerekmediği, hekimler ve hasta hakları savunucuları arasında bitmeyen bir tartışma konusu olacaktır, olmaktadır.

Diğer ülke örnekleri

AB’ye girme yolunda ilerleyen bir ülke olarak bu konuda AB’nin nasıl bir yol izlediğine bakarsak, sanırım zaman kazanmış oluruz. AB kriterlerine göre, sağlık verisinin sahibi hastanın kendisidir ve acil durumlar hariç hastanın onayı (patient consent) olmadan sağlık verilerine erişilmesi yasal değildir[4]. Ancak, bunun nasıl uygulanacağı elbette çok karmaşık ve çoğu yerde de fazlasıyla teknik bir konu olduğundan, AB parlamentosu uygulamayı tariflerken, e-sağlık alanında ISO (International Organization for Standardization) ve CEN (the European Committee for Standardization) tarafından belirlenmiş pek çok standardı referans etmiştir[5]. Bu standartlardan bazıları şunlardır:

-        Elektronik Sağlık Kaydı sistemi kayıt standardı, CEN 1306

-        Elektronik Sağlık Kaydı sistemi kayıt yönetimi standardı, ISO 14589

-        Elektronik sağlık kayıtlarının arşivlenmesi için güvenlik gereklilikleri, ISO TC 215/SC

-        Bilgi sistemleri için açık arşivleme standardı, ISO 14721

Benzer düzenlemelerin 1996’dan beri ABD’de yürürlükte olan meşhur HIPAA (Health Insurance Portability and Accounting Act)[6] yasasında da yapıldığını görmekteyiz. HIPAA yasa metni, içerisinde bilişimcilerin kullandığı UML (Universal Modelling Language) diyagramlarını içeren, teknik yönü ön plana çıkan bir dokümandır. Öyle ki, verinin hayat çevrimi içerisinde başına gelebilecek senaryolar bu diyagramlarla gösterilmiş ve hangi aktörlerin, hangi durumlarda verilere erişebileceği modellenmiştir. Böylelikle konu, sadece hukukçular ve hekimlerin değil, en az onlar kadar bilişimcilerin de kolay anlayabileceği bir formda sunulmuştur.

Bununla birlikte, HIPAA’nın pratiğe aktarılması, hastaya verdiği haklar nedeniyle kimi zaman sağlık hizmetinde aksamalara neden olduğu ya da hekimin hizmetten feragat etmesine yol açtığı iddia edilmektedir. Yine ABD’deki mahkemelerin HIPAA yasası gereği açılan pek çok davayla uğraşmak zorunda kaldıkları da şikâyet edilen diğer bir konudur.

Sonuç olarak bu konuda yasal çalışmasını tamamlamış ve uygulamakta olan ülkeler, özellikle hastaya önemli haklar vermişler, fakat bu durumun başka önemli sorunlara yol açtığını da tecrübe etmeye devam ediyorlar.

Çözüm için öneriler

Sağlık verilerinin önemi ve mahremiyeti konusunda referans alabileceğimiz yasalar, Anayasa’nın özel hayatın gizliliğini düzenleyen 20. Maddesi, Medeni Kanun’un 23 ve Türk Ceza Kanunu’nun 135. Maddeleridir. Ancak bu kanunlar, bırakın özelde sağlık verilerin mahremiyetini korumayı, sağlıkla ilgili olmasa bile diğer kişisel verilerin mahremiyetini bile detaylı şekilde düzenlemekten uzaktır. Diğer taraftan bu kanunları bir araya getirdiğinizde konuya bir bütün olarak bakmadıklarını görüyoruz. Bu nedenle kişisel verilerin mahremiyeti konusunu bir bütün olarak ele almayı ve düzenlemeyi hedefleyen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu tasarısı hazırlanmıştır. Ancak yaklaşık 10 yıldır gündemde olan bu tasarı hala yasalaşmamıştır.

Yasal durum böyleyken sağlık kurumları, aile hekimleri, kan ve doku bankaları, laboratuarlar, uzaktan radyoloji ve pataloji gibi alanlarda TeleTıp hizmeti veren kurumlar, gün geçtikçe bilişimi daha fazla kullanıyorlar ve tüm kayıtlarını elektronik ortamda saklıyorlar. Sağlık Bakanlığı, hazırlıksız yakalandığımız bu durumu bir nebze olsun düzenleyebilmek için, başta yukarıda zikrettiğimiz Veri Güvenliği genelgesi olmak üzere bir dizi adım atmış durumda.

Örneğin, Mart 2008’de Ankara Barosu, Türk Tabipler Birliği, Hasta Hakları Dernekleri ve diğer pek çok ilgili kurumu toplayarak bu problemi masaya yatırmış ve en azından bir zihin egzersizi yapılmasını sağlamıştır. Bu çalıştayda herkesin mevcut durumdan rahatsız olduğu ve yürürlükteki mevzuatın uygulamalardan çok geride olduğu konusunda mutabık olduğu gözlemlenmiştir.

Kanaatimce bundan sonra atılması gereken adımlar şunlardır: Her şeyden önce bizim yukarıda bir denemesini yaptığımız üzere, tarafların mutabakatıyla problemin tam olarak ne olduğunun tespit edilmesi gereklidir. Ardından, Kişisel Verilerin Korunması Yasası (henüz tasarı olsa da) referans edilerek, müstakil bir “e-sağlık yasası” hazırlanmalıdır. Bu yasa, bir temel yasa olmalı ve elektronik sağlık verilerinin nasıl ve hangi standartlara göre saklanacağı gibi teknik konuların kimler tarafından belirleneceği ve sağlık verisinin hayat çevriminde başına gelebilecek her türlü senaryoyu tariflemelidir. Bunun için ya mevcut TSE, ISO veya CEN standartlarına referans edilmeli, ya da bu konuların kimler tarafından düzenlenebileceği belirtilmelidir. Bununla birlikte, sağlık verilerinin mahremiyetinin ihlali söz konusu olduğunda bunun nasıl tespit edileceği ve ne tür müeyyidelerin uygulanacağı da açıkça belirtilmelidir.

Kanaatimce, bu hedeflere ulaşılması önümüzdeki 5 yılı içinde olabilecektir. Ancak, bu kadar beklemeye tahammülümüz var mı, hep birlikte göreceğiz...

Kaynaklar

1. SD Platform, Sayı 7, Medine Budak, “Hasta Güvenliği Kültürü”

2. Sağlık Bakanlığı, Hasta Hakları Yönetmeliği, 01.08.1998, Resmi Gazete No. 23420

3. www.saglik.gov.tr  (Sağlık Mevzuatı, Genelgeler, Bilgi İşlem Daire Başkanlığı)

4. Avrupa Parlementosu ve Konsülünün 24 Ekim 1995 tarihli ve 95/46/EC sayılı Yönergesi (Resmi gazete L 281/31 of 23.11.95).

5. AB Bilgi Güvenliği Politikaları Analiz Raporu, Temmuz 2007, Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı

6. http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/

---

[1] Bkz: SD Platform, Sayı 7, Medine Budak, “Hasta Güvenliği Kültürü”

[2] Sağlık Bakanlığı, Hasta Hakları Yönetmeliği, 01.08.1998, Resmi Gazete No. 23420

[3] www.saglik.gov.tr  (Sağlık Mevzuatı, Genelgeler, Bilgi İşlem Daire Başkanlığı)

[4] Avrupa Parlementosu ve Konsülünün 24 Ekim 1995 tarihli ve 95/46/EC sayılı Yönergesi (Resmi gazete L 281/31 of 23.11.95).

[5] AB Bilgi Güvenliği Politikaları Analiz Raporu, Temmuz 2007, Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı

[6] http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/

Sağlık bilişimi ile SGK sağlıkta tek aktör olmaya doğru ilerliyor

 (Bu yazı SD Platform dergisinin 6. sayısında Mart 2008'de yayınlanmıştır)

SGK’nın ve Sağlık Bakanlığının sağlık sektöründeki rolleri ve hedeflerini değerlendirirken, alışılmışın dışında çıkarak, bu iki kurumun hizmet politikalarına değil de, yürüttükleri bilişim projelerine bakmak, bizlere farklı bir bakış açısı sunmaktadır. Nitekim hem Sağlık Bakanlığı, hem de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (Sosyal Güvenlik Kurumu), orta ve uzun vadeli hedefleri için devâsa büyüklükte bilişim projeleri başlatmışlar ve belirli bir noktaya da gelmişlerdir. Bu bilişim projeleri, her iki kurumun hedefleri açısından çok önemli ip uçları vermekte ve ortaya koydukları uygulamalarla, yetki sınırları konusunda bir karmaşıklık olduğunu gayet açık bir şekilde sergilemektedir. Bu açıdan baktığımızda, SGK’nın yürüttüğü projelerde, Sağlık Bakanlığının yetki, görev ve sorumluluk alanına girdiğini ve bu yönde hızla ilerlediğini gözlemliyoruz. Hatta, diyebiliriz ki, daha dün SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devreden yeni adıyla SGK, yakın zamanda tüm hastaneler üzerinde eskisinden daha güçlü ve hakim duruma gelmeye başlayabilir.

Bu yargıya, SGK’nın politikalarının birer yansıması olarak kabul ettiğimiz bilişim projelerinin içeriğine ve isimlendirmelerine bakarak varıyoruz. Yani neticeden başlangıca doğru bir çıkarım yapmış oluyoruz. Nitekim SGK, yürüttüğü projelere içeriği ile uyumlu olmasa da “e-sağlık” adını vermektedir[1]. Halbuki, eğer bu projeler birer e-sağlık projesi ise, tüm dünyada olduğu gibi bunları Sağlık Bakanlığı yapıyor olmalı. Yok eğer e-sağlık projesi değilse, o zaman başka bir isim kullanılmalı. Buradaki durum, acaba sadece basit bir kavram kargaşası mı, yoksa gerçekten yanlış giden birşeyler mi var?

Öncelikle bu iki kurumun yürüttükleri bilişim projelerine, vizyonlarına ve hedeflerine kısaca göz atalım. Ardından da, her zaman olduğu gibi, olması gerekenlerle ilgili görüşlerimizi dile getirelim.

Sosyal Güvenlik Kurumu Bilişim Projeleri

Medula

Medikal Ulak (MEDikal+ULAk), yani sağlık habercisi/ağı anlamına gelen MEDULA, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yürüttüğü en önemli bilişim projelerinden birisidir. Resmi Internet sitelerinde ve Wikipedia’daki tanımlara göre, “Medula, Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksisizin,

-        fatura bilgisini elektronik olarak toplamak,

-        hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için

oluşturulmuş bütünleşik sistemdir.”[2] Yani, aslında tanıma bakarsak içerisinde kişisel sağlık verilerinin de yer aldığı bir veri toplama mekanizma yok, sadece ödeme ve fatura bilgileri var. Ancak uygulamada, Medula’nın bundan çok daha fazlasını yaptığını şimdiden görmekteyiz. Nitekim, Medula’da halen çalışan servisleri şunlardır:[3]

• Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama
• Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi
• Ödeme Sorgusu
• Ödeme Durum Kontrol
• Fatura Bilgisi Kayıt
• Rapor Bilgisi

“Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi” ile “Rapor Bilgisi” servisleri, doğrudan kişilsel sağlık verileri arasında yer alan ve literatürde Elektronik Sağlık Kaydı (Electronic Health Record) olarak geçen verileri içermektedir. Yani, Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık çalışmalarının temeli olan elektronik sağlık kayıtları... Medula, bu verileri toplamayı, ödeme kurallarını işletebilmek için zaruri olarak görse de, dünyadaki diğer uygulamalar böyle değil. Gelişmiş ülkelerdeki örneklere baktığımızda, ödeyici kurumların, literatürde “claim processing” şeklinde geçen ve sadece hak sahipliği ve fatura işlemleri için gerekli verilerin toplanabildiği sistemler kurduklarını görmekteyiz. Nitekim Avrupa Birliği normlarına göre de elektronik sağlık verisinin sahibi, bizzat hastanın kendisi olup, hastanın rızası (patient consent) olmadan erişilmesi yasal değildir. Bu konuda istisna olan tek kurum, gizlilik esaslarına tabi olmak ve hastanın rızasını almak kaydıyla veriyi bizzat üreten sağlık kurumları ve Sağlık Bakanlıklarıdır[4]. Internet teknolojisi kullanılan her projenin başına bir “e” harfi eklemek, aslında literatürde özel anlamları olan e-sağlık gibi kavramları yıpratmamıza neden olmaktadır. E-Sağlık kavramını yazının ilerleyen bölümlerinde açıklayacağız.

Medula’nın mevcut durumu dahi, aslında bir yetki karmaşasına işaret etmektedir. Ancak, hem şimdiki, hem de bir önceki Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlarının yaptıkları açıklamalar, Medula’nın hedeflerinin, daha büyük bir karmaşaya neden olacağının işaretlerini veriyor. Nitekim her iki bakanın beyanına göre, hastaneye giden bir vatandaşın daha önce yaptırdığı tetkik sonuçları, raporları ve benzer “sağlık kayıtları” Medula üzerinden ilgili hastaneye gönderilecek ve bu işlemlerin yeniden yapılmasına gerek kalmayacak[5]. Böyle bir proje tarifi, dünyada kabul gören ve Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık projelerinin tanımı ile aynıdır. Bu durum, aslında teknolojinin ve e-sağlık konseptinin, koşulsuz bir şekilde Sosyal Güvenlik Kurumu’na hizmet eder hale getirilmesinden başka bir şey değildir. İlk bakışta tasarruf sağlayacak bir gelişme gibi görünen bu söylem, bir süre sonra hastanelerde atılan her adımın SGK’ya rapor edilmesini, verilen sağlık hizmetinde tamamen ödeme kurallarının hakim olması sonucunu ve ödeyici kurumların kontrolünde bir sağlık hizmeti anlayışını doğurmaz mı? Neden biz dünyanın yaptığının tam tersine doğru ilerliyoruz? Benzer şekilde, daha dün SSK ve diğer kurum hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devrederek hizmette tek yönetim sağladık derken; bu yaklaşım, bütün hastanelerin hizmet verme esaslarını ve hatta denetimini tamamen ödeyici kurumların tasarrufuna bırakmak demek değil midir?

Bu soruları daha vurgulu hale getirmek için SGK’nın içinde yer aldığı başka bilişim projelerine de bakalım.

DRG (Diagnosis Related Groups) - Tanı İlişkili Gruplar Çalışması

Son 4 yıldır Hacettepe Üniveristesi Araştırma Projesi (HÜAP) olarak yürütülen, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve SGK’nın içinde yer aldığı bir DRG çalışması yürütülmektedir. Projenin amacı, “Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin kontrol altına alınmasını ve sağlık bakım kurumlarının verimli birer işletme olarak yönetilmesini sağlayacak finansman yönetimi yöntemleri geliştirmek için araştırma ve altyapı geliştirme çalışmaları gerçekleştirerek kamu maliyesinin güçlendirilmesine katkıda bulunmak” şeklinde belirtilmektedir[6]. DRG çalışması, hastanelerde özellikle yatan hastalara verilen hizmetin maliyetlerinin, hastalık türlerine göre ve detaylı bir şekilde hesaplaması için geliştirilen bir yöntemdir. İki fazdan oluşan bu çalışmanın birinci fazında bu üç kurum birlikte çalıştılar. Tüm paydaş kurumların projeden beklentilerinin, diğer ülkelerde olduğu gibi hastanelerin verimli birer işletme haline gelerek maliyetlerini düşürmeleri ve finansman yönetimi yapabilme kabiliyetlerini artırmak olmasını bekleriz. Ancak bazı kurumların beklentileri bundan biraz daha fazla. Mesela SGK GSS Genel Müdürü’nün projeden beklentileri arasında şunlar ifade ediliyor: “Tanı İlişkili Gruplar Projesinin Sosyal Güvenlik Kurumu açısından sağlayabileceği kazanımlardan bir diğeri de, hasta kayıt verilerinin bilgisayar ortamına taşınarak sağlık bilgi sisteminin oluşturulmasıdır...”[7] Buradaki anahtar ifade, “sağlık verilerinin elektronik ortama aktarılması” ve “sağlık bilgi sisteminin kurulması” dır. Çünkü daha önce de belirttiğimiz gibi, elektronik sağlık kaydı (ESK), Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık çalışmalarının ayrılmaz bir parçasıdır. “Sağlık bilgi sistemi” de zaten bizatihi e-sağlıktır. Diğer taraftan, Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen e-sağlık projesinin adı da Ulusal Sağlık Bilgi Sistemi’dir. Aynı ismin kullanılması tuhaf değil mi?

Halen 49 hastanede pilot uygulaması devam eden ve iki fazdan oluşan DRG projesinin, ilk fazında saydığımız tüm kurumlar birlikte çalıştılar. Ancak, çalışmalarda fiilen yer alsa da, ikinci fazdaki protokolde her nasılsa Sağlık Bakanlığının imzasının olmadığını görüyoruz. Resmi anlamda SGK projeye yalnız devam etmektedir. Halbuki ilk protokole göre projenin tüm çıktıları Sağlık Bakanlığı’na devredilecekti. Ancak şimdiye kadar teslim edilen birşey yok. DRG çalışmasının sonuçları da, ileride Medula sistemine dahil edilirse hiç şaşırmayalım. Medula ile, sadece verilen sağlık hizmeti verilerini değil, bu hizmetin kaça mâl edildiğinin de istendiğini düşünebiliyor musunuz?

Ulusal Bilgi Bankası (UBB)

Ulusal Bilgi Bankası (UBB), Türkiye’de kullanımına ruhsat verilen tıbbi cihazların kodlanması amacıyla başlatılmış ve yukarıda belirtilen Hacettepe Araştırma Projesinin ikinci fazında geliştirilen bir proje. Projede Sağlık Bakanlığının Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün bir şubesi dahil olsa da, sistemin veritabanı ve işletmesi Sağlık Bakanlığında değil. Yapılan protokol gereği SGK, hangi hastanenin hangi tıbbi cihazı olduğunu, hastanelerin bu cihazları nasıl kullandığını takip edebilecek. Projedeki gelişmeler, bunun gerçekleşeceğine işaret ediyor. Yani zamanında SSK hastanelerinin envanterinden yeterince haberdar olamayan SGK, bu defa tüm hastanelerin tıbbi cihaz envanterini tutacak.

Kamu İhale Kurumu ile Hastanelerin e-İhale Projesi

UBB projesi ile kodlanan tıbbi cihazların alımını kolaylaştırmak için, KİK’in yürüttüğü bir e-ihale projesi mevcuttur. Bu projede tıbbi cihaz alımı yapacak olan hastane, hangi cihazı alacağını UBB’deki kodu ile seçerek bu sisteme girmektedir. KİK, ihaleyi elektronik ortamda yürütmekte ve ihale sonucuna göre cihazlar hastaneye satılmaktadır. Buraya kadar herşey gayet normal. Garip olan SGK’nın KİK ile 30.11.2007 tarihinde bir İşbirliği Protokolü imzalamış olması. Bu protokole göre SGK, hangi hastanenin, hangi tıbbi cihazları, ne zaman ve hangi maliyete aldığını öğrenecek... Hastanelerin kendi alımlarını kendilerinin yapabildiği ve yarı özerk oldukları mevcut yapıda, Sağlık Bakanlığı bile böyle bir bilgiyi bu dereece yakından takip etmiyorken (belki de edemiyorken); hizmet satın alan bir kurum olan SGK’nın bu bilgilerle nasıl bir işi olabilir? Aslında SGK tarafında her şeyin makul nedeni var. “Hastaneler bizi kandırmasın, doktorlar bizi aldatmasın, maliyetleri azaltalım, kaçakları engelleyelim, prim ve ödeme yönetimde gelişme sağlayalım...vs” Peki az çok her ülkede geçerli olan bu nedenler, başka hiçbir ülkede olmayan bu tür uygulamaları hayata geçirmemize dayanak olabilir mi? “Bilgiye dayalı yönetim” anlayışını getirelim derken, yetkimiz olmayan bilgilere ve hatta kişilsel sağlık verilerine de ulaşmamız doğru ve yasal mı?

Tıbbi Cihazların Gümrük Girişlerinin Takip Edilmesi

Şimdilerde, hem UBB projesi hem de e-İhale projesinin bir uzantısı olarak, SGK ile Gümrük Müsteşarlığı’nın görüşmeleri devam ediyor. Planlanan yapıya göre, UBB’de kodlanmış olan tıbbi cihaazlar ülkeye girişlerinden itibaren SGK takip altında olacaklar. SGK böylelikle KİK ile imzaladığı protokoldeki imkanlarını daha da genişletip, cihazları gümrükten itibaren izleyebilecek.

“Tehlikenin farkında mıyız?”

Tıbbi cihazlar gümrükten girince SGK’nın haberi olacak. Hastane bunları satın alınca SGK’nın haberi olacak. Bu tıbbi cihazla kaç defa hizmet verildiği, kimlere verildiği, ne zaman verildiği de yine Medula üzerinden SGK’ya iletilecek. Vatandaş, hastaneye gittiğinde, sağlık verileri de dahil olmak üzere SGK’ya bildirilecek. Vatandaş yeniden hastaneye giderse, daha önce yaptırdığı tetkikler, aldığı sağlık hizmetine dair bilgiler de yine Medula üzerinden hastaneye bildirilecek ve bu işlemler yeniden yapılmayarak tasarruf sağlanacak. Sağlık ve sosyal güvenlik yönetimi konusunda uzman değilim; ancak sağlık bilişim konusunda az birşey biliyorsam bu kadar örnekle şunu söyleyebilirim ki, SGK’nın yürütmeye çalıştığı bu çalışmalar, dünyadaki tüm örnekleri itibariyle doğrudan Sağlık Bakanlıkları tarafından politikası geliştirilen ve yürütülen e-sağlık çalışmalarından başka birşey değildir.

Yazımızın başında ifade ettiğimiz görev, yetki ve sorumluluk karmaşası, kurumların yürüttüğü bilişim projelerinde kendini gayet açık bir şekilde göstermektedir. Şayet, SGK’nın sosyal güvenlik politikası, yürüttüğü bilişim projeleriyle paralel ise (ki öyle olmalı), SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devrettikten sonra, bu defa SGK’nın tüm hastanelerin kontrolünü, denetimini ve hatta yönetimini ellerine almak üzere olduğumuzu söyleyebiliriz.

Sağlık Bakanlığı ne yapıyor?

Bütün bu gelişmeler olurken, Sağlık Bakanlığının süreçte yeterince etkin olmadığı söyleyebiliriz. Neticede Sağlıkta Dönüşüm Programının getirdiği bu hızlı değişimde, bir nevi “kapanın elinde kalır” stratejisiyle hareket edilirken, Sağlık Bakanlığının çok daha proaktif olması gerekirdi. Halbuki, Sağlık Bakanlığı, Medula’nın tam ve kesin destekçisi olmuş, UBB projesinde ve DRG çalışmasında elindeki bilgi ve tecrübeyi koşulsuz paylaşmıştır. Herhalde bu projelerin bir gün birleşerek entegre bir e-sağlık sistemi haline gelebileceğini öngörememiştir. Bir şekilde projelerin gelişmesini yönetememiş ve neticeleri aleyhine çevirmiştir. Üstelik, Sağlık Bakanlığının yürüttüğü ve literatürdeki anlamı ile örtüşen, Tele-TIP, Elektronik Sağlık Kaydı, e-Randevu... gibi  e-sağlık çalışmaları varken. Bu açıdan bakınca SGK, aslında Sağlık Bakanlığının bıraktığı boşlukları doldurmuştur diye düşünebiliriz.

Sağlık Bakanlığı, aile hekimliği uygulanan illerdeki projesi olan Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ile ilk ciddi e-sağlık projesini tamamlamıştır. Son 2 yıldır ise, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü, Minimum Sağlık Veri Setleri ve Sağlık Kodlama Referans Sunucusu gibi standart çalışmalarını tamamlamış ve Sağlık-NET projesi için yaptığı ihalenin de teslimatlarını almıştır. Kasım 2007’de yayınlanan bir genelgeye göre, hastanelerin de veri gönderebilmesi ve gereken çalışmaların tamamlanması için Eylül 2008’e kadar süre tanınmıştır. Yani 2008 sonunda Sağlık-NET devreye alınmış olacaktır. Diğer taraftan halen 18 hastanede ve 12 ilde pilot uygulaması devam eden Tele-Radyoloji projesi ve yazılım aşaması tamamlanmış e-Randevu projesi dediğer önemli e-sağlık projeleri arasındadır.

Diğer bir deyişle, Sayın Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanımızın Medula namına vaad ettiği fonksiyonlar, bu yılın sonundan itibaren Sağlık-NET tarafından yerine getirilecektir. Yani vatandaşın sağlık verileri, gerektiğinde yasal çerçeve dahilinde yine hastanelerle paylaşılacaktır. Ama bu çalışma Medula ile değil, Sağlık-NET ile olacaktır. Medula ve Sağlık-NET’ten yanyan bahsetmek ironik oluyor değil mi? Ne de olsa içeriklerinin aynı olmasının yanı sıra, açılımları da aynı (MEDikal ULAk = Sağlık-NET).

Esas kıyamet, bu projeler tamamlanıp da, SGK’nın projeleri ile kapsam kesişmesi yapmadıklarında ortaya çıkacak. Belki de bu mücadeleyi klasik devlet anlayışımıza uygun şekilde “elinde para olanlar” kazanacaktır, kim bilir.

Çözüm...

Kavramlara göz atalım

Pek çok kişi, çözüm için öncelikle kurumların genel politikalarının düzelmesi gerektiğini söyleyebilir. Ancak biz bilişim penceresinden baktığımız için, bu karmaşanın içinde kullanılan kavramları açıklayıp, doğru olanı ortaya koymaya çalışalım ki, kurumlar bilişim  projelerini doğru yöne kanalize ederek aslında uygulamada genel politikalarını da bir şekilde düzeltmiş olsunlar. Bunun için de öncelikle e-sağlık kavramının literatürdeki karşılığına bakarak kendimize bir normal belirleyelim:

e-sağlık

Bir e-sağlık araştırmacısı olan Gunter Eysenbach’a göre e-sağlık, “Internet ve benzer teknolojilerin, hizmete ait verilerin elde edilmesi, aktarılması ve geliştirilmesi suretiyle sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini sağlayan ve medikal informatik, sağlık hizmetleri ve süreçlerinin kesişim kümesini oluşturan önemli bir alandır. Daha geniş anlamıyla ele alırsak, sadece teknik gelişmeyi adresleyen değil, yerel ve genel sağlık hizmetlerinin gelişmesi için bilgi ve haberleşme teknolojilerinin kullanılmasını gerekli gören bir düşünce tarzı, anlayış ve kavrayıştır”[8]. Eysenbach, e-sağlık ifadesindeki “e” harfinin sadece “elektronik” anlamı taşımadığını söyler ve “e” ile başlayan 10 önemli özellik daha (Efficiency, Enhancing quality, Evidence based, Empowerment, Encouragement, Education,  Enabling information exchange, Extending the scope of health care, Ethics, Equity) ekler[9].

e-Sağlık için birbirlerine yakın anlam taşıyan pek çok tanım vardır. Hepsinin ortak noktası, teknolojiyi sağlık hizmetinin “yanında” duran değil; teknolojiyi sağlık hizmetinin “içinde” bir parçası sayan ve hatta sağlık hizmet yönetiminde “merkeze oturtan” bir unsur olarak görmeleridir.

Bu yönüyle bakarsak, aslında e-sağlık bir şemsiye kavramdır ve altında pek çok alt terimleri barındırır. Dünyada kabul gören e-sağlık uygulamaları aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir:

-        Elektronik sağlık kayıtları,

-        Tele-Tıp,

-        Kanıta dayalı tıp,

-        Vatandaş odaklı bilgi servisleri,

-        Tıp bilgisi yönetimi,

-        Sanal sağlık ekipleri,

-        Ortak e-sağlık ağı kullanan tıbbi araştırmalar[10]

Görüldüğü üzere, teknolojinin sağlığın hizmetine sunulması, öncelikle sağlık hizmetinin verim ve kalitesinin artırılmasını amaçlamaktadır. Sağlık hizmet kalitesinin ödeme sistemi ve sosyal güvence kurumları ile yakın ilişkisi nedeniyle, içinde teknoloji barındıran sosyal güvenlik ve ödeyici kurumlarla ilgili olan projelerin de e-sağlık kapsamında değerlendirilmektedir. Nitekim, e-sağlık alanında verilerin tanımlanması, saklanması ve transferi konusunda geliştirilen tüm standartlar, ödemeyle ilgili süreçleri de düzenlemektedirler. Bunu, ANSI (ABD) standardı olan HL7’de ve AB standardı olan IHE’de görmekteyiz[11]. Ancak, bu durum, e-sağlık’ı ödeme sisteminin iyileştirilmesinden ibaret görmemize neden olmamalıdır ki, bu önemli bir anlam kayması olur. Bu nedenle, içinde Internet teknolojilerinin kullanıldığı sosyal güvenlik projelerinin de kavram incelemesini yapmakta fayda vardır.

e-sosyal güvenlik

Sosyal güvenlik kurumlarının da Internet teknolojilerini kullanarak yaptıkları projelerin başına da bir “e” harfi eklenebilmektedir. Kimi zaman bu isim “e-sosyal güvenlik” olmakta, kimi zaman ise ödeme süreçlerinin sağlık sistemi ile olan yakın ilişkileri nedeniyle “e-sağlık”... Baktığımızda, literatürde “e-sosyal güvenlik” adında müstakil bir kavram olmadığını görüyoruz. Demek ki “e-sosyal güvenlik”, diğer kurumların yaptığı gibi, sadece projenin bir teknoloji projesi olduğunu ifade etmekten öte bir amaç taşımıyor ki bu, kabul edilebilir bir niteleme. Ancak ödeyici kurumların yürüttükleri projelere “e-sağlık” ismini vermeleri iki yönden mahsur oluşturuyor;

Birincisi, e-sağlık yukarıda da açıklandığı üzere, pek çok yönü olan şemsiye bir kavramdır. Sosyal güvenlik kurumlarıyla entegre çalışan e-fatura ve e-reçete gibi uygulamalar, aslında birer e-sağlık uygulaması olsalar da, e-sağlık sadece ödeme esaslı projeleri niteleyen bir kavram değildir.

İkincisi, tüm dünyada e-sağlık projelerinde politika belirleyici kurum, ödeyici kurumlar değil, Sağlık Bakanlıkları ya da onlara bağlı yarı özerk kurumlardır[12]. Ödeyici kurumlar ise, e-sağlığın her alanında değil, sadece ödemeye ilişkin olan e-sağlık projelerinde yer alırlar ve “uygulayıcı” rolünü üstlenirler.[13]

Netice

SGK tarafından yürütülen projelerin birer e-sağlık uygulaması olarak nitelendirilmesi, bilmeyerek de olsa zamanla e-sağlık kavramında anlam daralmasına neden olabilmektedir. Hele hele, sosyal güvenlik kurumlarının e-sağlık konusunda politika belirleyici olmaya kalkışması, tüm sağlık hizmet yönetimini ödeme sistemine endeksli hale getirmeye başladığımız anlamına gelir ki, bu yaklaşımın modern sağlık yönetiminde yeri yoktur. Bu nedenle, ödeyici kurumlar e-sağlık projelerinde politika belirleyici değil, sadece uygulayıcı olmalıdır. E-sağlık kapsamına girmeyen projeler (elektronik prim ödeme sistemleri, eczane geri ödeme sistemleri... vb) için ise, e-sağlık dışında, e-sosyal güvenlik, e-sigorta gibi başka bir ifade kullanmalıdırlar.

Sonuç olarak SGK, görevi ve yetkisi olmadığı halde, e-sağlık bileşenlerini ayrı ayrı yürütüp birleştirmek ve e-sağlık konsepti sayesinde “bilgiye sahip olmak” suretiyle, önemli bir güce sahip olmaya ve sağlık hizmetindeki rolünü oldukça hızlı bir şekilde artırmaya başlamıştır. Şayet, ülkenin sağlık politikası buna müsaade ediyorsa, söylenecek hiçbir sözümüz yoktur. Ancak, bu durum, Sağlıkta Dönüşüm Programının getirdiği hızlı değişimin bir yan etkisi ise, bir an evvel toparlanmak ve önlem almak gereklidir.

---

[1] Bkz: http://www.ssk.gov.tr/wps/portal

[2] http://tr.wikipedia.org/wiki/Medula

[3]  http://www.sgk.gov.tr/doc/medula/MEDULA_GENEL.pdf

[4]  Sağlık Bilişimi-Elektronik Sağlık Kayıtlarının Arşivlenmesi İçin Güvenlik Gereklilikleri-ISO TC 215/SC

[5] http://arama.hurriyet.com.tr/arsivnews.aspx?id=7696141

[6] http://www.saglik2008.gen.tr/SUNUMLARson/1gun/nurisasmaz.pdf

[7] TİG (Tanı İlişkili Grup) Bülteni, Sayı 1, s:5.

[8]  J Med Internet Res 2001, Gunter Eysenbach

[9]  http://www.jmir.org/2001/2/e20/

[10] Jochen Fingberg, Marit Hansen et al.: Integrating Data Custodians in eHealth Grids, NEC Lab Report, 2006

[11]  Bkz. www.hl7.org www.ihe.net 

[12] ABD, İngiltere,Kanada, Avustralya... vb. AB ülkelerindeki durum için bkz. http://www.ehealth-era.org/database/database.html

[13] Bulgaristan, Romanya (bkz. http://www.ehealth-era.org/database/database.html )