Sağlık Sistem Mühendisliği

 (Bu yazı SD Platform dergisinin 25. sayısında Aralık 2013'te yayınlanmıştır)

Sağlık sistemini yönetmek… Bu ifadedeki her kelimeyi tek başına ele alsak bile çok geniş ve derin anlamlar taşıdığı şüphesiz. Bir araya geldiklerinde ise, tahmin edileceği üzere dünyanın yönetilmesi en güç işlerinden birini ifade eder hale geliyorlar. Sağlık sistemini yönetmek, eğitimli ve nitelikli insanlar gerektirir. İhtiyaçları doğru gören, öncelikleri doğru belirleyebilen, değişim ve gelişimi doğru yönetebilen, insanını ve toplumunu tanıyan, kısaca “sağlık”, “sistem” ve “yönetme” konusunda uzman, ehliyetli insanlar… Yüksek Öğretim Kurumunun (YÖK) tüm yapısını değiştirmeye hazırlandığı ve Sağlık Bakanlığının teşkilat yapısında radikal değişikliklerin olduğu şu günlerde, ülkemizdeki mevcut durumu ve dünyadaki gelişmeleri analiz ederek bu zor sürecin doğru yönetilebilmesi için neler yapılabileceği konusunda biraz kafa yoralım. Bunun için belki çok temel sayılacak; ama öncelikle yönetmenin temel argümanı olan “bilgi” ve “öngörü” ile yönetilmeye çalışılan “sistem” hakkında tanımlayıcı bir tahlil yapalım.

Verisiz bilgi, bilgisiz model, modelsiz öngörü mümkün mü?

DIKW Piramidi

Bilginin hangi bileşenlerden oluştuğu ve nasıl bir hiyerarşiye sahip olduğu konusunu modellemeye çalışan “bilgelik (wisdom) hiyerarşisi” veya “DIKW piramidi” Şekil 1’de gösterilmektedir. Bu modele göre, veri, bilgi ve ilim, geçmişte elde edilen ve parçadan bütüne doğru sentez edilerek bir model oluşturan bileşenler iken; bilgelik, geçmişteki bilgilerden yola çıkarak geleceğe dair bir öngörüde bulunmaya imkân sağlayabilmektedir [1].

Şekil 1 DIKW Piramidi

Burada, bağlam açısından parçadan bütüne doğru ilerlerken, anlayış açısından da araştırma, icra ve etkileşimden sonra modelin yansıtılmasına doğru ilerleyen gelişim seyri dikkat çekicidir. DIKW piramidi, bizlere ileriye dönük öngörü için hangi alt bileşenlerin olması gerektiğini gösteriyor olsa da, öngörüde bulunabilmek için, hangi verilere ihtiyaç duyulacağı, bu veriler arasındaki ilişkinin nasıl kurulacağı ve nasıl sentezleneceği temsil edilememektedir. Bu, ilgili alanda çalışan zeki unsurların yani, insanların yapması ve başarması gereken kısım olarak ortadadır. Bir konuda öngörüde bulunabilmek için ise, ortada davranışları modellenebilen bir “sistem” olması gerekir. Burada, mutlaka deterministik bir yapıdan değil, kimi zaman içinde stokastik (rastsal) süreç ve yapıları da barındırabilen, ama bir şekilde “modellenebilen” sistemlerden bahsediyoruz.

Sistem

Tam burada bir kavramı daha formal olarak tanımlamaya ihtiyacımız var: Sistem… Sistem, birbiriyle etkileşen veya ilişkili olan, bir bütün oluşturan soyut veya somut bileşen veya varlıkların belirli sınır koşullarında bir araya gelmiş bileşkesidir. Bu anlamda sistemlerin genel karakteristiği şu şekildedir:

-        Sistemlerin bir yapısı (structure) vardır

-        Sistemlerin davranışı (behaviour) söz konusudur

-        Sistemlerin, alt bileşenleri arasında ilişki veya bağlantılar söz konusudur

O halde, bir sistemin davranışı hakkında marifet sahibi olmak ve davranışları hakkında öngörüde bulunabilmek için, söz konusu sistemin, yapısını, davranışını ve bileşenlerinin kendi aralarında ve dış sistemlerle olan etkileşimini yeteri kadar veri ile ve yeteri kadar süre boyunca analiz etmek gerekecektir.

Bilgi Sistemleri ve Elementleri

Konuyu biraz daha bilişim perspektifine yaklaştıralım ve bilgi işleyen sistemlerin hangi elementlerden oluştuğunun altını çizerek analizimize devam edelim:

-        Girdi (input) ve çıktı (output)

-        İşlemci (processor), işlem, program veya süreç

-        Kontrol (Control)

-        Çevre (Environment)

-        Geri besleme (Feedback)

-        Sınır koşulları (boundaries) ve arayüzler (interfaces)

DIKW ile bilginin hiyerarşisini anlayıp, ardından bilgi işleyen sistemlerinin elementlerini sıraladıktan sonra, günümüzde yaygın kullanıma sahip “bilgi sistemleri”nin formal tanımını verebiliriz: Bilgi Sistemleri (information systems), toplum ve organizasyonlar için, bilginin elde edilmesi, işlenmesi, saklanması, dağıtılması ve kullanmasını kapsayan, stratejik, yönetimsel ve işletimsel aktivitelerle ilgili akademik ve profesyonel bir disiplindir. Görüleceği üzere, bilgi üzerine inşa edilen bir sistemin merkezinde bilgi yer almaktadır ve üretilmesinden, güvenli şekilde paylaşımına ve hatta imhasına kadar tüm süreçler bilgi sistemlerinin kapsam alanındadır. Bilgi sistemleri ile yaygın şekilde birlikte veya birbirinin yerine kullanılan bir diğer kavramı, “bilgi teknolojileri”ni de tam burada tanımlamakta ve aralarındaki farkı vurgulamakta fayda var. Teknoloji kelimesindeki “tekno” ifadesi, “art” ile yani sanat ve yöntem kelimeleriyle eş anlamlıdır. Bu durumda teknoloji, yöntem bilim anlamına gelmektedir. Bilgi teknolojileri ise, yine merkezinde bilgi olan yöntemler ve teknikler bütünü olarak kısaca tarif edilebilir. Daha formal tanımlayacak olursak bilgi teknolojileri, bilgisayarları (bilgi işleyen sistemleri), bilgisayarla ilişkili veri, bilgi ve anlam işlemine dair sistemleri ve yazılımları, planlama, tasarlama, geliştirme, test etme, dağıtımını yapma, destekleme ve işletmeye dair kullanılan teknolojilerdir, yani yöntemler bütünüdür. Görüleceği üzere, ortak kümesi “bilgi” olan bu iki kavramdan biri sistemle, diğeri de yöntemle ilgilenmesi açısından farklılık gösteren iki kavramdır. Konuyu, genel anlamda bilgiden, medikal bilgiye ve medikal enformasyona taşırsak, karşımıza medikal enformatik kavramı çıkacaktır. Şimdi onun tanımına bakalım: Medikal enformatik, başka bir deyişler sağlık enformasyon bilimi, bilgisayar bilimleri ve tıp alanları arasında ortak bir disiplindir. Sağlık alanında bilginin elde edilmesi, saklanması ve kullanılmasını sağlayacak ve optimize edecek kaynaklar, cihazlar ve yöntemlerle ilgilidir. Sağlık enformatiği araçları sadece bilgisayarlardan ibaret olmayıp, klinik kılavuzlar, formal tıbbî terminolojileri, kodlama, numaralandırma ve sınıflama sistemleri ile bilgi ve iletişim teknolojilerini de kapsayacak kadar geniştir.

Sağlık Sistemi Yönetimi

DIKW hiyerarşisi, sistem, bilgi sistemleri, bilgi teknolojileri ve medikal enformatik… Bu kavramlar bize yazımızın başında belirttiğimiz “sağlık sistemini yönetmek” ile ilgili analizler yapabilmemiz için önemli bir zemin kazandırmaktadır. Nitekim yönetilmeye konu olan bir “sistem” öncelikle modellenmelidir. Modelleyebilmek için ise, sistemin karakteristiğine (yapısına, bileşenlerine ve davranışlarına) ve elementlerine (girdi, çıktı, işlemci, kontrol, arayüz, vb) dair yeterli ve bütüncül bilgiye sahip olmalıyız.  Bu şekilde modelleyebildiğimiz ve hakkında marifet (wisdom) sahibi olduğumuz bir sistemin, geleceği hakkında artık öngörüde bulunmaya ve gerçek anlamda “yönetmeye” başlayabiliriz. Ancak “sağlık” alanı, sistem yönetimine bambaşka boyutlar kazandıran bir öğedir. Öyle ki, sağlıkla ilgili bir sistemde, sistemin karakteristiği ve elementleri ile ilgili bildiğimiz pek çok şey yeniden tanımlanmaya muhtaç hale gelmektedir. Nitekim sağlık sisteminin en temel çıktısı insan sağlığıdır ve tek başına bu bile onu diğer sistemlerden çok daha farklı ele almamız için yeterli bir gerekçedir. Sağlık sistemlerinde girdi/çıktı, bileşenler arasındaki ilişkiler, kontrol mekanizmaları, sınır koşulları, geri besleme, kaynak yönetimi… ve daha pek çok konu, diğer sistemlerden oldukça farklı karakteristik gösterir.

Sağlık Sistem Mühendisliği

Bütün bunlar, “sağlık sistemi yönetiminin” sadece bir modelleme ve öngörüsel yönetim konusu değil, karmaşık bir sistem yönetimi konusu olduğunu göstermektedir. Sistem yönetimi ise mühendislik alanına giren bir konudur. Nitekim Amerikan Mühendisler Konseyi’nin tanımına göre mühendislik; “bilimsel prensiplerin tek başlarına veya bir arada, alet, malzeme, yapı, makine, süreç ve sistem tasarlamak ve geliştirmek için uygulamaya geçirilmesi ve yine bu prensiplerin, sistemsel davranışlarının belirli şartlar altındaki davranışlarının tahmin edilmesi (modellenmesi) ve tahmin edilmesi suretiyle, süreçlerin daha ekonomik, insan hayatı ve eşyanın daha güvenli hale getirilmesi için kullanılmasıdır” [2]. Mühendislik, yüzyıllardır bilimsel prensiplerin insan hayatına faydalı olabilmesi için çok sayıda çıktı üretmiştir. Yaşadığımız evden, kullandığımız araca; kıyafetimizden, yediğimiz gıdaların üretimine, bilgisayarımızdan, cep telefonumuza ve Internete kadar hayatımızın her alanında mühendislik ürünleri ve süreçleri vardır. Tüm bunların geliştirilmesinde mühendisliğin temel fonksiyonu, yeni teknolojilerin geliştirilmesi, var olan teknoloji ve bilimsel prensiplerin yeni sistemler üretilmesi için uygulamaya geçirilmesinde aracı olmaktır. Bu açıdan, “hangi alanda bilimsel prensiplerden yararlanılmak isteniyorsa, o alanda mühendislik çalışmasına ihtiyaç vardır” diyebiliriz.

Şimdi yazımızın ilk cümlesine dönelim ve “sağlık sistemi yönetimi” ifadesini hatırlayalım. Görülecektir ki, aslında sağlık sistem yönetimi, yüzlerce yıldır geliştirilmekte ve kullanılmakta olan bilimsel prensiplerden yararlanılmadan yapılması mümkün olmayan bir problemdir, dolayısıyla bir mühendislik konusudur. O halde, bu disiplini “sağlık sistem mühendisliği” olarak ifade etmemiz son derece yerinde bir niteleme olacaktır. Açıkçası, her ne kadar yazımızın başından itibaren, bilgi, sistem, bilgi sistemleri, bilgi teknolojileri, medikal enformatik, mühendislik vb kavramları açıklayarak sağlık sistem yönetiminin bir mühendislik konusu olduğunu analitik bir biçimde ortaya koymaya çalışmış olsak da, bu ifade dünyada çoktan beri yaygın kullanılmaya başlamış bir ifadedir. Nitekim sağlık sistem mühendisliği ifadesi ilk defa 70’lerin sonlarında literatüre girmiştir [3]. Sağlık sistem mühendisliği, özelde sağlık işletmelerini ve genelde de sağlık sisteminin tamamını karmaşık sistemler olarak kabul eder ve gelişmiş mühendislik yöntemlerinin bu sistemler üzerinde uygulanmasını hedefler. Bu yöntemlerden başlıcaları arasında, karar verme, kaynak yönetimi, tedarik yönetimi, planlama ve kuyruk problemleri, optimizasyon, bilgi keşfi (knowledge discovery), insan faktörü mühendisliği, kalite mühendisliği, haberleşme ve bilgi teknolojileri sayılabilir. Mühendislik disiplinleri içerisinde bu yöntemlerin yaygın şekilde uygulandığı, endüstri mühendisliği ve yönetim/işletme mühendisliği gibi alanlar mevcut olsa da, bu yöntemlerin sağlık işletmelerinde ve sistemlerinde uygulanıyor olması nedeniyle, bu alanda çalışan mühendisler, sağlık sistem mühendisi olarak isimlendirmeyi hak etmektedir.

Akademik Eğitimde Sağlık Sistem Mühendisliği

Dünyada sağlık sistem mühendisliği alanında uzun zamandır lisans ve lisansüstü eğitim veren pek çok üniversite ve enstitü vardır. Örneğin, Massachussetts Institute of Technology (MIT), Sistem Mühendisliği segmenti altında Sağlık Sistem Yönetimi alanında lisansüstü eğitim veren en önemli enstitülerdendir [4].  Yüksek lisans programı düzenleyen diğer bir A.B.D. üniversitesi de Lehigh Üniversitesidir [5]. Mühendislik, iletme, matematik gibi lisans bölümlerinin mezunlarına açık olan bu program, 30 saatlik krediden oluşuyor ve içerisinde, kalite ve süreç iyileştirme, finansal yönetim, bilgi teknolojileri yönetimi, simülasyon, optimizasyon modelleme, stokastik (rastsal) modeller ve uygulamaları, vb pek çok alanda dersler içermektedir. Bu alandaki lisanüstü eğitim veren diğer bir üniversite de University of Southern California (USC)’dir [6]. Burada da 34 saatlik krediden oluşan benzer kapsamda bir program uygulanmaktadır. A.B.D. Boston’da bulunan Northeastern Üniversitesi (NEU), 30 yılı aşkın bir zamandır bu alanda eğitim vermektedir [7]. NEU, bu alandaki çalışmalarını anlattığı programında, süreçlerin iyileştirilmesinde temel yöntemlerin yetersiz olduğunu ve iyileştirme oranının %70’lerin üzerine çıkartılabilmesi için sistem mühendisliği disiplinine mutlaka ihtiyaç duyulduğunu iddia etmektedir [8]. Bu üniversiteleri araştırırken dikkatimi en çok çeken ise, NEU’da sağlık sistem mühendisliği alanında post-doktora yapan uzmanların çoğunluğunun Türk olmasıydı [9]. Bu alanda daha pek çok üniversite referans edilebilir [10, 11, 12]. Ancak bu kadarı, dünyada sağlık sistem yönetiminin bir mühendislik konusu olarak görüldüğünü anlatmaya yeter diye düşünüyorum.

Türkiye’de Yüksek Öğrenim ve Sağlık Sistem Mühendisliği

Ülkemizde, sağlık sistem mühendisliğine yakın görünen bazı lisans ve lisansüstü programlar mevcuttur. Bunlardan lisans ve yüksek lisans programlarına sahip olan “sağlık yönetimi”, ders müfredatlarında, karar alma, optimizasyon, vb mühendislik yöntemlerine yer vermekle birlikte, meseleyi bir mühendislik konusu olarak ele almaktan uzak görünmektedirler. Sağlık sistem mühendisliğine yakın görülen ve son yıllarda yaygınlaşmaya başlayan diğer bir disiplin de sağlık enformatiğidir. Ancak, yazımızın başında kavramsal tanımını verdiğimiz üzere, enformatik de bir mühendislik alanı değildir ve sistem yönetimi alanına giren genel mühendislik tekniklerini yönetim amaçlı kullanmaya talip olmamaktadır.

Yeni YÖK yasası, ülkenin orta ve uzun vadeli plan ve stratejileri açısından doğru uzmanlık alanlarının belirlenmesi konusunda mutlaka bilimsel bir zemin sağlamalı diye düşünüyorum. Aksi halde, sağlık sistemi konusunda dünyada iddialı ülkeler arasına girmeyi hedeflediğimiz şu dönemde, zaten dünyadan geri kaldığımız bu gibi alanlarda yeteri kadar uzman yetiştiremediğimiz için elde ettiğimiz gelişme eğrisini sürekli kılmak ve değişimi yönetebilmek konusunda başarısız olacağız.

Burada yapılması gereken, ülke hedefleri ile uyumlu şekilde sağlığın bir sistem olarak algılanması ve sağlık kurumlarında ve sağlık politika kurulunda çok sayıda sağlık sistem mühendisinin barındırılmasıdır. Belki bir süre, bu alandaki uzman açığı, diğer bazı mühendislik bölümlerinden (Endüstri Mühendisliği, İşletme Mühendisliği, vb) telafi edilebilir; ama kesin çözüm en kısa zamanda uygun bölümlerin açılması ve nitelikli insanların yetiştirilmesidir. Bunun başlaması için de öncelikle farkındalığın artması gerekecektir.

YÖK’ün atabileceği bir diğer önemli ve faydalı adım da, yüksek lisans, doktora ve doktora sonrası çalışmalarda bulunan öğrenci ve akademisyenlerin, üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinde araştırmalarıyla ilgili çalışma yapmalarını kolaylaştırmak olacaktır. Yurt dışında Sağlık Sistem Mühendisliği konusunda doktora sonrası çalışma yapan pek akademisyenin, doğrudan hastanelerde çalışma yapıyor olması oldukça ilgi çekiciydi. Benzer şekilde YÖK, üniversite ve eğitim araştırma hastanelerimiz ve hatta Sağlık Bakanlığı gibi daha merkezi kurumlarda yüksek lisans, doktora öğrencileri ile doktora sonrası araştırma yapan akademisyenler için süreli ve araştırma konularına bağlı kadrolar ihdas edebilir. Böylelikle bu kurumlar sorumlu oldukları alanda sağlık sistemini yönetmek üzere çözmeye çalıştıkları problemleri stratejik planlarında ilan ederler veya başka kanallarla duyururlar. Böylelikle, bu alanlarda çalışma yapman veya yapmayı düşünen akademisyen ve öğrenciler bu kadrolara başvururlar ve hem kendi çalışmalarını doğrudan sahada yerine getirmiş olurlar; hem de ilgili kurum kendi ihtiyacını, bilimsel çalışmaları en yakından takip eden ve ilgili problemle ilgili en yetkin kişilerden destek almış olur. Aslında bu yaklaşımın sadece sağlık alanına değil, diğer sektörlerde de karşılığı olması durumunda sürekli eksikliğinden şikayet ettiğimiz üniversite-sanayi işbirliği konusunda önemli bir adım atılmış olur.  

Sağlık Bakanlığı ve Sağlık Sistem Mühendisliği

Yükseköğrenimde sağlık sistem mühendisliği konusunda ortaya koyulabilmiş çözümler şimdilik bu kadar görünmektedir. Ancak, sağlık sisteminin ana aktörü olan Sağlık Bakanlığı, bu sistemi daha etkin kullanabilmenin yollarını aramaktadır. Nitekim 2012 yılında çıkardığı yeni teşkilat yasasında, Sağlık Politikaları Kurulu adında bir kurul teşkil etmiştir ve göre tanımları arasında şu ifadeye yer vermiştir: “Sağlık Politikaları Kurulu, Bakanlığın sağlık sistemi yönetimi ve politika belirleme ile ilgili temel görevlerini yerine getirmek üzere görevlendirilen onbir üye ile Müsteşar ve müsteşar yardımcılarından meydana gelir”. Kanunda, yönetilmesi gereken mefhumun bir “sistem” olduğunun özellikle vurgulanması ve “sağlık sistem yönetimi” ifadesinin kullanılması kesinlikle ileri görüşlü bir yaklaşımdır. Bununla birlikte, bu sistem yönetimi acaba hangi eğitimi almış kişilerle yapılacaktır, açıkçası endişelenmemiz gereken nokta budur.

Sağlık Bakanlığının Kamu Hastaneleri Birlikleri oluşturduğu, hastane kampüsleri inşa ettiği, PPP projelerinin hız kazandığı, teşkilat yapısında yatay ve dikey olarak radikal değişikliklerin yapıldığı şu dönemde, kanaatime göre en önemli eksiğimiz, neyi yöneteceğinin farkında olan, gerekli yönetimsel bilgi ve tekniğe sahip eğitimli kadro eksikliğidir. Bırakın hastane kampüslerini, sıradan bir hastanede dahi, hastaneyi başhekimin mi, yoksa hastane müdürünün mü yöneteceğinin tartışılıyor olması, konuyu hala gerekleri açısından değil, meslek ve meşrep taassubu çerçevesinde ele aldığımızı göstermektedir. Örneğin hastane müdürleri, belki çok farklı alandan gelebiliyorlar, ama bunların çok azı sağlık sistem mühendisliğine yakın bir alana tekabül ediyor. Doktorlar ise konuya neredeyse tamamen yabancı. Buna rağmen, tıp uzmanlıkları onları potansiyel yönetici adayı yapmaya yetiyor ve göreve geldiklerinde de yönetimsel açıklarını belirli bir ölçüde kapatmaya yetebiliyor. Hazır doktor yöneticilerimizden bahsetmişken, bir yaraya parmak basmak istiyorum. Doktor yöneticilerimiz, mühendisliğin sağlık kurumlarımızda yerinin, sağlık bilişimi ve sağlık bilgi sistemleri ile ve hatta bazen teknik destek ile kısıtlı zannedebiliyorlar. Bu yöneticilerimizin mühendisliğe bakışlarını ciddi şekilde sorgulamaları gerektiğini düşünüyorum. Bu yöneticilerimizin bazıları, kendi alanlarındaki uzmanlıklarının ve toplumdaki statülerinin kazandırdığı özgüven ile bazen “bilişim, mühendislere bırakılmayacak kadar önemlidir” diyebiliyorlar. Bu ifadeyi söyleyenin, konuyla ilgili bilgi eksikliği ve meslek taassubu olduğunu gözlemlediğim durumlarda, muhatabın bilgi ve vizyon eksikliğini gidermeye gayret etmişimdir. Ama doktorlar arasında hızla yayılan bu jenerik ifadeyi, meslek taassubu ile değil de “konunun multi-disipliner yönüne vurgu yapmak için” yapıcı bir niyet ile söylediklerini kabul edersek, aynı niyet ve bakış açısıyla ve hatta dünyadaki gelişen bilimsel gerçekleri de arkamıza alarak biz de şöyle söyleyebiliriz: “sağlık sistem yönetimi ve mühendisliği, doktorlara bırakılmayacak kadar önemlidir”. Doktorların ve sağlık yöneticilerinin,  mühendisliğin, onlarca yıldır farklı alanlarda kullanageldiği başarılı yöntemleri keşfedebilmeleri için bu hakikati kendilerine yine içlerinden hatırı sayılır doktorların mı söylemesini bekleyecekler, merak ediyorum!

Hatta bir nükte daha eklemek gerekirse, şu yeni CEO unvanına atıf yapmak yerinde olur. Malum, kamu hastaneler birliği genel sekreterleri için yönetici olarak atanan ve büyük çoğunluğu hekim olan yöneticilerimiz için medyada CEO yakıştırması yapıldı ve bu sıfat büyük ölçüde kabul gördü. Acaba, işletme, satış-pazarlama (veya satın alma), kaynak planlama, proje yönetimi, optimizasyon, finans yönetimi, kalite yönetimi, süreç yönetimi, sistem yönetimi, risk yönetimi, değişim yönetimi, vb pek çok disiplini asgari düzeyde dahi olsa bilmeyen bir yönetici özel sektörde CEO olabilir miydi? Ve bu konularda kendisini uzman görebilen kaç yöneticimiz var? Evet, acilen sağlık sistem mühendisleri aranıyor…

Kaynaklar

[1] Jennifer Rowley, The wisdom hierarchy: representations of the DIKW hierarchy,  Journal of Information Science, April 2007 vol. 33 no, 2, 163-180

[2] The American Engineers' Council for Professional Development (ECPD, yeni adıyla ABET- Accreditation Board for Engineering and Technology), http://www.abet.org

[3] Saxton GO, Health systems engineering, Dimens Health Serv. March 1979, vol. 56 no 3, 18.

[4] http://esd.mit.edu/hcs/default.htm

[5] http://www.lehigh.edu/ise/hse.html

[6] http://gapp.usc.edu/graduate-programs/masters/industrial-systems-engineering/health-systems-management

[7] http://www.coe.neu.edu/healthcare/

[8] http://www.coe.neu.edu/healthcare/pdfs/NU_HSE_program_jb.pdf

[9] http://www.coe.neu.edu/healthcare/people/postdocs.html

[10] Arizona State University, http://engineering.asu.edu/sbhse/

[11] North Caroline State University, http://www.ise.ncsu.edu/partnersoutreach/research/health-systems.php

[12] University of Missouri-Columbia, http://hse.missouri.edu/

Sağlık yönetiminde karar verici olmak

(Bu yazı SD Platform dergisinin 9. sayısında Aralık 2008'de yayınlanmıştır).

“Karar verme”nin en zor olduğu durumlar, şüphesiz verilecek karar sonucu insan hayatının etkileneceği durumlardır. Tek bir insan hayatını etkileyen kararları vermek dahi son derece zor iken, karardan etkilenecek insanların sayısı arttıkça bu zorluk çok daha kritik seviyelere ulaşmakta ve “karar vericiyi” önemli bir mes'uliyet altında bırakmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, örneğin bir “savaş ilanı kararı” ne denli güçtür, düşünelim. Belki de bu nedenle tarihteki en büyük savaşları çıkaran liderlerin bir miktar “deli” olduğunu söylemek yanlış olmaz. İlk bakışta çok benzer görünmeseler de sağlık sektörünün yönetimi, en az savaş kararı kadar zor olan pek çok kararın verilmesini gerektiren bir görevdir. Nitekim, alınan her kararın ardından sağlık hizmetine ulaşma, doğru ve kaliteli bir sağlık hizmeti alma koşulları değiştiğinden, binlerce insan hayatı ve sağlığı etkilenmektedir. Bu nedenle, özellikle de kaynak yetersizliğinin her zaman en önemli sorun olduğu sağlık sektörünü yönetmek, bir insanın hayatı boyunca alabileceği en büyük mesuliyet olsa gerektir. Bütün bu doğal güçlüklere ek olarak, bir de karara esas olacak bilgilerden yoksun olabileceğini varsayarsak, karar vericinin zaman zaman sezgilerine ve tecrübesine güvenmekten başka bir çaresi kalmayacaktır.

Ancak, bir yandan bilgi çağında olduğumuzu iddia ederken, bir yandan da bilgisizlikten yakınmak geçerli bir mazeret değildir. Şayet ortada böyle bir sorun varsa, çözümü bilgiye ulaşma yöntemlerini doğru kullanmayışımızda aramamız lazımdır. Nitekim bilgiyi üretme ve bilgiye ulaşma imkanlarının son derece kolaylaşması, bu kadar büyük hacimdeki “bilgiyi yönetmeyi” de yeni bir yönetişim problemi olarak karşımıza çıkarmaktadır. Ama pek çoğunda olduğu gibi, sağlık sektöründe de bilginin yönetimi konusunda alınan önlemlerin ihtiyacın gerisinden geldiğini; ya da ihtiyaçların hazırlıklardan daha hızlı geliştiğini söyleyebiliriz.

Sağlıklı karar için ne yapmalı?

Sağlıklı karar verebilmek için, elbette analitik bir düşünce tarzı ve çok geniş bir tecrübe gereklidir. Ancak bir yöneticide bunların zaten olduğu varsaymamız gerekir. Bunların dışındaki en önemli gereksinimse, karara esas olacak olan bilginin üretilmesinin ve işlenmesinin de sağlıklı şekilde yapılmasıdır. Bunu sağlayabilmek için bir “bilgi yönetimi yaklaşımı” geliştirmek lazımdır. Tabiri caizse, veriyle ilgili birimler arasında “biri tutmuş, biri pişirmiş biri yemiş...” gibi bir sıralama ile güzel bir harmoni yakalanmalıdır. Bunun, kanaatimce iki boyutu vardır: Birisi teşkilatlanmada fonksiyonel rolü esas almak, diğeri ise tüm fonksiyonlarda ortak vizyonu hakim kılmak.

Doğru teşkilatlanma: İstatistik ve bilgi işlem sendromu

İhtiyacın gerisinden gelme problemimizi çözmek adına atacağımız ilk adım, geri kalmışlığın nedenlerini belirlemek olacaktır sanırım. Örneğin, bu konuda doğru kurumlar oluşturulmuş, doğru yetki, sorumluluk ve vizyon belirlenmiş midir, buna bakmak lazım.

Sağlık Bakanlığı’nın merkez ve taşra teşkilatına baktığımızda görevleri arasında “bilgi ve veri işlemek” ifadeleri geçen iki farklı birim karşımıza çıkıyor. Bunlardan biri istatistik, diğer bilgi işlem birimidir.

Sağlık Bakanlığı’nın merkez teşkilatındaki İstatistik Dairesi, istatistik, halk sağlığı ve biyoistatistik uzmanlarının yoğun olarak çalıştığı ve eski adıyla Araştırma Planlama ve Koordinasyon (APK), yeni adıyla Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın altında yer alan bir birimdir. Konumlandırma olarak doğru bir yerdedir çünkü “strateji geliştirme” işi, istatistik ve bilgiye dayalı olmalıdır. Ancak diğer genel müdürlüklerin de her birinin ayrı ayrı kendi istatistik şubeleri olduğunu söylemeden geçmeyelim. Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesindeki istatistik birimi, kurumun kaynakları ve verdiği hizmetle ilgili rakamları istatistik yıllıkları ile duyurur. Bu istatistiklere esas olacak veriyi de, ilgili hizmetten sorumlu olan genel müdürlüklerden talep eder. Yani bizatihi “veri toplama” işiyle uğraşmaz.

Öte yandan gelişen teknoloji sayesinde “veri toplama” işinin kağıt ortamdan elektronik ortama geçmeye başlamasından itibaren, genellikle bilgisayar tamiri ve teknik destek işleriyle uğraşan “bilgi işlem” birimleri önem kazanmaya başladı. Yıllardır, alışılmış yetki ve görevleri ile hizmet veren istatistik birimlerinin yanına bir de bilgi işlem birimleri eklendi. Ancak acaba bu değişim sırasında bu yeni birimin nereye yerleşeceği, bilgiyi yönetme sürecinin neresinde olacağı acaba doğru planlanmış mıdır? Maalesef hayır. Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatına baktığımızda çok sayıda bilgi işlem ve istatistik daire ve şubesinin olduğunu görmekteyiz. Bir kere en baştan aynı isim altında farklı hizmet vermeye çalışan birimler mevcuttur.

Tüm kamu kurumlarında nitelikli bilişim uzmanı istihdamı önemli bir sorundur. Bu yüzden genel anlamda kamunun bilgi işlem birimleri çatısı altında bilişim unsurlarını kullanma, bilgi toplama ve bilgiyi yönetme adına attığı ilk adımlar da son derece acemi ve el yordamı ile yapılan yaklaşımlara sahip olmuştur. Şöyle bundan 5-10 sene öncesine gidelim ve kamu kurumlarının resmi web sitelerini bir hatırlayalım. Web sitesi tasarımı öğrenmiş olan her bilgi işlem personeli, haliyle ilk olarak kendi kurumu için statik bir site geliştirmeye koyulmuştu. Sitenin içerik yönetimini, kurumsal kimliği yansıtabilmesi gibi unsurları dikkate alamayan, sadece bir tasarımcının vizyonuyla hazırlanan sitelerdi bunlar. İçerisinde gündemden düşmüş ve eski bilgilerin/duyuruların yer aldığı, kurumu temsil etmekten uzak çalışmalardı. Hepsinden önemlisi, bu sitenin bir hacker tarafından çökertilmesi sonucu kurumun itibarının ne olacağı da düşünül(e)mezdi. Sonunda, kamu sitelerimiz çökertile çökertile bu konunun bir tasarımcı işi olmadığı anlaşıldı. Ancak yine uzman eleman eksikliği nedeniyle bu basit işler dahi dışarıdan tedarik edildi.

Fakat bilgi işlem öyle bir yerdir ki, dışarıdan tedarik edeceğiniz ürünlerin, daha önce tedarik edilenlerle nasıl birleştirileceği ve bir orkestra oluşturacağı son derece iyi düşünülmelidir. Aksi halde destek olmayı bırakın, birrini engelleyen ve zarar veren ayrı bilişim projeleri arasında boğulup gitmek işten değildir. Geliştirilen projelerin sayısı değildir başarı kriteri, verinin doğruluğu, kesinliği, tutarlılığı ve işlenmeye uygunluğudur. Yani veri ve bilgi yönetiminin nasıl yapıldığıdır.

Yeniden Sağlık Bakanlığı özeline inecek olursak, bilgi işlem birimi kendi mecrasında içerik ve kalite açısından bir değişim içindeyken, bilgi işlemin, istatistik ve diğer birimlerle birlikte “karar sürecinde etkili bilgiye erişim” amacının neresine yerleşeceği de bir başka değişim dönemi geçirdi. Ancak gelinen noktada, bilgi yönetimi konusunda hangi birimin nerede olduğunu söylemenin hala kolay olmadığını ifade edebiliriz.

Bu karışıklığın saiklerinden birisi de şüphesiz her kurumda az çok olan birimler arası yetki mücadelesidir. Diğer bir etmen de, teknolojinin imkanlarına hakim olması nedeniyle bilgi işlemin her şeyi tek başına yapabileceği algısına kapılmasıdır. Nitekim artık veri üzerinde gelişmiş bilgi işleme imkanı sunan Karar-Destek Sistemleri sayesinde istatistikle bilgi işlem iç içe girmiştir. Ancak bu, istatistik ve veri içerisinde anlamlı bilgiyi bulma işini de bilgi işlemin yapacağı sonucunu doğurmalı mıdır? Sorulması gereken soru budur.

Netice itibariyle, bütün iyileştirmelere ve gayretlere rağmen Sağlık Bakanlığının kurumsal yapısı, hem yazılı mevzuata göre, hem de uygulamada bilgiyi yönetme konusunda doğru ve tutarlı bir yapıya sahip değildir. Dolayısıyla her birimin sürecin neresinde olacağı tümdengelim yöntemiyle yeniden masaya yatırılmalı ve fonksiyonları esas alan bir teşkilat yapısı tesis edilmelidir.

Vizyon: “Bilgi yönetimi” yaklaşımı

Teşkilatlanma ile paralel olarak atılması gereken bir diğer adım da, doğru ve tutarlı bir “bilgi yönetimi yaklaşımı” ya da politikasının belirlenmesidir. Şüphesiz bu konuda üst düzey yöneticilerin aklında bir model vardır; ancak bu modeli uygulayacak birimlerin bunu doğru anladığına dair endişelerimiz vardır. En azından böyle bir politika yazılı bir şekilde mevcut değildir.

Bu bahsettiğimiz yaklaşım, klasik bir tabirle, “önemli olan işleri doğru yapmak değil, doğru işleri yapmaktır” felsefesinden de öte bir anlayış gerektirir. Belki doğru işi, doğru birimin, doğru zaman ve sırayla yapması, kurumsal hafızaya kaydetmesi gibi değerleri de eklemek lazımdır. Nitekim doğru yapılan doğru işleri yan yana koyduğunuzda bir anlam ifade etmeyebiliyor, her bir doğru işin, diğer doğru işlerle etkileşimini de hesaba katmak lazımdır.

Ancak bu yaklaşımın geliştirilmesine, ülkemizdeki siyasi konjonktür de müsaade etmiyor maalesef. Yerleşmiş kamu kültüründe her ne olursa olsun, devlet bakidir, ayaktadır, fonksiyonuna devam eder anlamında kullanılan “devlette süreklilik esastır” deyişi vardır. Halbuki makro düzeyde doğru gibi görünen bu ifade mikro düzeyde tamamen yanlıştır ve sistem modelleme konusunda kurumları tembelliğe sevk etmektedir. Özellikle stratejik bir bakanlıkta bilgi yönetimi gibi mikro düzeyde de süreklilik gerektiren bir işte, kurumsal standart ve hafıza oluşturmak, bir başka deyişle kurumsallaşmak hayati önem taşır. Bunu yapamadığınız zaman, “devlette süreklilik esastır” sözü “sürekli söylenen ama esası olmayan” bir ifade olmaktan kurtulamayacak, hatta kimi zaman yan etkileriyle zarar verici hale gelecektir.

Politika oluşturma, başlı başına bir inceleme konusudur; ancak genel hatlarıyla izlenmesini önerdiğim yöntemi yazmaya çalışayım:

1. Yapılması gereken ilk şey, “bilgi ihtiyaç analizi”nin yapılmasıdır. Hangi birim, hangi karar için, hangi göstergelere ihtiyaç duyar, bu göstergeler hangi verilerden ve hangi periyotlarda hesaplanır...vs
2. Her birimin bilgi ihtiyacı zaman içerisinde değişebileceğinden, bir “değişim yönetimi” modelini de daha başlangıçta kurmak gerekir. Değişiklik önerileri nasıl toplanır, kim tarafından değerlendirilir ve nasıl kabul edilir...vs
3. Sonra bilgiyi oluşturacak verilerin standartları, toplama kriterleri, nasıl ve kimden hangi periyotlarla toplanacağı... gibi konular belirlenir. Aslına bakarsanız, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü (USVS) ile bu konuda çok önemli bir adım atılmıştır.
4. Bu standartlara göre veriyi elde etme süreci başlar. Burada bilgi işlem devreye girer ve işin teknoloji tarafını kotarır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ve Sağlık-NET, bu amaca hizmet eden/edecek projelerdir.
5. Elde edilen verilerden her bir karar için ayrı ayrı “karar verme süreci” modellenir. Bu modelin teknoloji yönü bilgi işlemin, içerik belirleme yönü ise karar vericilerin katkı sağlayacağı bir iştir. Her bir kararda dikkate alınan göstergeler ve bu göstergelerin karardaki ağırlıkları, göstergelerin birbirleriyle korelasyonu nasıldır? İstatistik ve analiz yöntemlerinin en üst düzeyde kullanılmasını gerektiren bu aşama, işin en zor noktalarından birisidir.

Bu veya buna benzer bir politika ile fonksiyonel rollerine göre teşkilatlanmış kurumsal bir yapı, bilgiyi yönetmeye aday olacaktır. Bilginin peşinden koşma, ona ulaşma gayreti her dönem olmuştur; ama mistik bir ifadeyle bilgiden “marifet”e vâsıl olmak istiyorsak, bu işin sülûk şartlarına uymalı ve gayet sıkı bir riyâzete girmeliyiz.

Bilgi yönetimi ve Karar-Destek Sistemleri

Ham veriden bilginin elde edilmesini sağlayan yazılım sistemlerine “karar-destek sistemleri (KDS)” adı verilir. Diğer bir adı da iş zekası (business intelligence) olan KDS’ler, gelişmiş hesaplama ve istatistik fonksiyonlarına sahip ve hesaplanan bilgileri gelişmiş yöntemlerle gösterebilen sistemlerdir. Veri tabanlarıyla olan yakın ilişkileri nedeniyle KDS’ler bilgi işlem birimlerinde konuşlandırılırlar. Ancak bu, içeriklerinin de bilgi işlem tarafından modelleneceği anlamına gelmemelidir. Maalesef pek çok kurum bu yanılgıya düşmekte ve KDS’leri etkin kullanılanamamaktadır. Halbuki işin başında KDS’lerin tasarlanması dahi diğer birimlerin/karar vericilerin bilgi ihtiyaçlarına göre yapılması gereken bir iştir ve dolayısıyla daha ilk günden itibaren KDS’lerin sahibi ve şekillendiricisi karar vericiler olmalıdır.

KDS’lerin rolü, yukarıda bilgi yönetimi politikasındaki yöntem önerimizde 1. ve 5. maddelerde yer alan “bilgi ihtiyacı analizi” ile “karar sürecinin modellenmesi” konularıyla son derece ilgilidir ve gerek teşkilat yapısında, gerekse bilgi yönetimi politikasında buna uygun olan doğru bir yere oturtulmalıdır.

Sağlık Bakanlığı, şimdiye kadar Aile Hekimlerinden topladığı veriler için bir Karar-Destek Sistemi geliştirmiş ve iki yıldır kullan(dır)maya çalışmaktadır. Maalesef bu sistemin de “sahibi” bilgi işlem zannedildiğinden beklenen verim hâlâ sağlanamamıştır. 2009 yılı başından itibaren hastanelerden de veri toplayarak KDS’sini genişletmeyi planlayan Bakanlığın bu konuya daha sistemli bir çözüm getirmesi aciliyet arz etmektedir. Nitekim “sahibi olmayan mal haraptır” ve bu KDS şimdiden doğru bir yere oturtulmazsa, bir süre sonra işletmesi yük haline gelen bir teknoloji oyuncağına dönüşecektir. Toplamak için onca emek harcadığınız verileri “karar sürecinde etkili bilgi”ye dönüştüremedikten sonra, bu kadar bilgi sisteminin ve projenin ne anlama geldiği de sorgulanmaya başlanacaktır. Ne gariptir ki bu sorgulama, bu hükumet tarafından bir önceki dönem için yapılmış ve Sağlık Bilgi Sistemi projesi bu probleme çözüm getirmek üzere başlatılmıştı. Sağlıkta Dönüşüm Programı kitapçığında bir önceki dönemin bilgi yönetimi yapısındaki problemin nasıl tespit edildiğine bakalım: “Sağlık Bakanlığı sektörün bütününe bilgi sağlamak yerine, sadece kendi kurumları ile ilgili istatistik üretmektedir. Farklı birimler kendi ihtiyaçları doğrultusunda farklı veriler toplamakta, bu veriler il sağlık müdürlüğü aracılığıyla Sağlık Bakanlığına ulaştırılmaktadır. Veriler ilgili birim tarafından toplanmakta ve bu veriler Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu tarafından derlenip istatistik yıllığı olarak çıkarılmaktadır. Ancak bu veriler bilgiye çevrilmemiş ve yönetim amacıyla kullanılamamıştır. Veri toplanmasında ve akışında yeterli denetim sağlanamadığı için istatistik sonuçlar güvenirlik açısından sorgulanmaktadır. Bu sorgulama ve oluşan güvensizlik, verilerin karar mekanizmalarında kullanılmasını engellemektedir”[1]. Aynı kitapçık, bu probleme çözüm olarak geliştirilecek olan sistemi de şu ifadelerle tanımlıyor: “Sağlıkta Dönüşüm Programının bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Sağlık hizmeti sunan kademelerde dikey işlemesi gereken bilgi akışı, hizmet sunumu ve finansman bilgilerinin değerlendirilmesi noktasında yatay bir entegrasyona ihtiyaç göstermektedir... Sağlık bilgi sistemi, sağlıkla ilgili politikaların belirlenmesinde, sağlık sektöründe sorunların ve önceliklerin belirlenmesinde, önlemlerin alınmasında, sektör kaynaklarının, çalışma ve yatırımların planlanmasında, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde, bilimsel araştırma ve çalışmalarda kullanılmak üzere yeterli veri toplayacak ve işleyecek bir fonksiyon üstlenecektir.”[2].

Sonuç olarak, çözüm adına ilerleme kaydetsek de SDP kitapçığında eleştirilen noktayı henüz aşabilmiş değiliz. Sadece veri toplama yöntemimizi kağıt ortamdan elektronik ortama taşıdık o kadar. Veriden bilgi elde etmek ise hâlâ önümüzde duran ve modellenmesi gereken bir iş. Türkiye siyasetinde her yeni bakanın bir öncekinin yaptığını silmesi alışılmış bir durum olduğundan, yukarıda ifade etmeye çalıştığım üzere, teşkilatlanma ve politika ortaya koyma noktasında daha fazla geç kalınırsa, veri toplama sistemi dahil, tüm emeklerin heba olması söz konusu olabilecektir. Doğru başlanmış ve bugüne kadar doğru yapılmış işlerin, doğru bir şekilde sistemleştirilmesi ve tamamlanması gerekmektedir.

Örnek bir karar süreci

Mimari ve işin felsefesi konusunda bunca şey söyledikten sonra, sağlık sektörü yönetiminde basit gibi görünen kararların dahi son derece karmaşık süreçlerini barındırdığını ifade etmeden geçmeyelim. Bilgiden yoksun olarak karar vermeyi bırakın, elinizde gerekli her bilgi olsa dahi, pek çok karar çok sayıda optimizasyon problemleri içeriyor.

Basit bir kıyaslama yapabilmek için, her kurumda söz konusu olan “kaynak planlama” problemini ele alalım. Örneğin, bir araba fabrikası için kaynak planlama problemi şuna benzer: “Arabalara talebin önümüzdeki 6 ay içerisinde artması ihtimali %15, azalması ihtimali ise %5’tir. Üretim artırmak için iki alternatif yoldan birisi işçi/mesai artışı yapmak, diğeri ise ek donanım almaktır. Donanım ve işçi maliyetleri bilindiğine göre, alınacak kararların getireceği kar ve zararların miktarlarının ve ihtimalinin ne olacağını hesaplayınız?”

Bu problem, istatistikçilerin ve bilgisayar bilimi uzmanlarının âşina olduğu türden problemlerdir. Ancak benzer bir kaynak-ürün etkileşimini sağlık hizmeti için düşünmek mümkün değildir. Basit kaynak planlama problemleri bile stokastik bir işlem iken, sağlık alanındaki “bilinmeyen etmenlerin” sayısı çok daha fazladır. Üstelik diğer pek çok problemde olmadığı halde, sağlık sektöründe bu etmenler arasındaki çok karmaşık korelasyonlar (etkileşim) vardır.

Örneğin, bir hastanede mevcut olan hekim, yardımcı personel, laboratuvar cihazı...vs gibi değerleri kaynak, verilen hizmeti de ürün olarak ele alırsak şununla karşılaşırız. Kaynaklardan birini artırdığımızda her zaman ürün artmıyor. Çünkü, kaynaklar arasında korelasyon var. Örneğin laboratuvar cihazı aldınız, ama laboratuvar teknisyeniniz yok! Bu nedenle eğer herhangi bir kaynağı artırıyorsanız, ancak onun korelasyon içinde olduğu diğer kaynakları da artırdığınız taktirde ürün göstergeleri de artmaya başlar. Yani laboratuvar cihazı aldınız, laboratuvar teknisyeni de aldınız, bundan sonra ürün göstergesi olan tetkik sayısı artmaya başlar. Ama bir noktadan sonra tetkik sayısının da artmadığını görürüz. Çünkü bu artış yine bir kaynak darboğazına takılmıştır. Bu noktadan sonra da yine bir ürün göstergesi olan sevk oranı artmaya başlar. Çünkü tetkik yaptırılamayan hastalar, başka hastanelere sevk edilir. Buradan da tetkik sayısı ve sevk oranı gibi her ikisi de ürün tarafında olan gösterin kendi aralarında korelasyona sahip olduğunu anlarız. Dolayısıyla, sağlık hizmeti verilen bir yerde “hizmet göstergelerini iyileştirmek için en az maliyetle hangi kaynakları artırmalıyız?” sorusu, istatistikçilerin de bilgisayar bilimi uzmanlarının da alışık olmadığı türden optimizasyon sorularıdır. Buradaki en zor nokta da korelasyonları tespit etmektir.

Sağlık yönetimi problemine bütünüyle baktığımızda karşımıza korelasyona sahip çok değişkenli doğrusal olmayan bir problem çıkar. Bunun kesin çözümünü bulmak yerine, olsa olsa ancak çözüme yaklaşabilirsiniz. Çünkü bu tür problemlerde tüm korelasyonları bilmek mümkün değildir. O yüzden hiçbir zaman “bütün”e ulaştığınızı düşünemezsiniz. Bilim felsefesinde yer alan ve Tantra’ya ait olan “bütün parçaların toplamından büyüktür” veya Adorno’ya ait “bütün yanlıştır” ifadeleri bu tip problemler için son derece uygundur.

Zaten bu yüzden KDS sistemleri altında gelişmiş istatistik ve analiz araçlarının yer aldığını ifade etmiştik. Ancak bunlar sadece birer araçtır ve siz modellemezseniz size sadece düz listelerden oluşan rapor sunarlar. Onu yorumlamak ve oradan bilgi elde etmek sizin sorununuz olarak kalmaya devam edecektir.

Veri hacminin artmasıyla orantılı olarak da, verilerin birer “zeki unsur” olan insanlar tarafından incelenmesi imkansız hale gelmektedir. Bu nedenle bilgisayar bilimi uzmanları bilgisayarlara “zeka unsuru” kazandırılarak bu işi onlara yaptırmaya çalışmaktadır. Sonuç olarak, erken uyarı ve karar destek sistemi olarak bilgisayarlardan yararlanmak zaruret haline gelmiştir.

KDS sistemleriyle yapılacak olan “başarılabilir işler”, sanırım sağlık hizmeti yönetiminde yer alan problemleri küçük problemlere indirgemek ve her birini bağımsız olarak ele alıp çözmeye çalışmaktan ibaret olacaktır. En azından yarın daha fazlasını yapabilmek için burası iyi bir başlangıç noktasıdır.

Sonuç

Yukarıda tek bir örnekle sağlık hizmetinde karar vermenin ne denli zor bir problem olduğunu ifade etmeye çalıştım. Yani aslında veriyi toplamak işin kolay tarafı ki, bu büyük ölçüde başarıldı. Daha düne kadar nasıl veri elde edeceğimizi konuşuyorken, bugün Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ve Sağlık-Net projeleri sayesinde elektronik ortamda hayal edemeyeceğimiz kadar çok ve her geçen gün artan miktarda veriye sahip oluyoruz. Ancak KDS’mizi “karar sürecinde etkili bilgiyi” üretecek şekilde modelleyemezsek, yarın içerisinde pek çok bilgi barındıran yüzlerce raporumuz olacak, ama karar vericilerin bu raporlardan hangisine bakması gerektiği dahi başlı başına bir “kullanışlılık” problemi olarak karşımıza çıkacaktır. Bu durumda, hele kurumsal hafıza da yitirilirse, yönetimde olan kişiler haliyle eldeki “kullanışsız” sistemin yerine alternatiflerini aramaya başlayacaklar; ama onların da yapacağı şey son 6 yıl yapılan her şeyi tekrar etmekten ibaret kalacaktır.

---

[1]  SDP Kitapçığı, Aralık 2003 “3.6 Bilgi Sistemleri”.

[2]  A.g.e. “6.8 Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi”.

Sağlık yönetiminde bilgi “güç” mü, yoksa “problem” mi?

(Bu yazı SD Platform dergisinin 3. sayısında Haziran 2007'de yayınlanmıştır).

Son yıllarda ülkemizde de hemen herkesin dilinden düşmeyen ve başına “e-” koyularak telaffuz edilen pek çok kelime, “işlerimizi elektronik ortama taşıma” konusunda içinde bulunduğumuz baş döndürücü sürecin vazgeçilmez birer sloganı haline geldi. Ama acaba, “işlerimizle” birlikte şimdiye kadar farkına bile varmadığımız “dertlerimizi” de elektronik ortama aktarıyor olabilir miyiz? Benzer şekilde, yürütülmekte olan çalışmalar “dolup taşmak” yerine “kaynayıp taşmak” kabilinden ve neticesi itibariyle popülizme hizmet edecek hayal ürünü olan girişimler midir? Son olarak ve hepsinden önemlisi, kurumlarımızın “e-” dönüşümünü tamamladığını varsaydığımız ve ilk neticeleri elde etmeye başladığımız noktaya ulaştığımızda, elimize geçeceğini planladığımız “bilgi”yi nerede, nasıl ve ne amaçla kullanacağımızın, bilgiyi nasıl yöneteceğimizin ve koruyacağımızın yeterince farkında mıyız?

Bu soruları artırarak hemen her alanda yürütülen bilişim ve e-dönüşüm projeleri için sormak mümkün. Ancak özelde sağlık alanında yapılan çalışmalar için bu sorular daha bir önem arzetmektedir. O yüzden tam burada durup, geç olmadan enine boyuna düşünmeli ve konuyu karar vericilerin dikkatine sunmalıyız.

Sağlık Bilişimi projelerinden ne bekliyor ve nasıl yönetiyoruz

Sağlık bilişimi projelerinden çok şey bekliyoruz. O kadar ki, son teknolojik imkanlarla ve konunun uzmanları ile yapılan uzun soluklu bir çalışma neticesinde, bir tuşa bastığımızda bize ne yapacağımızı söyleyecek bir sistem ortaya çıkmasını hayal ediyoruz. İşte Holywood filmlerinin bir zararı daha... Filmlerde bilgisayar, uzay çağı… gibi kavramlar bize her şeyin çözümü gibi sunuluyor. Halbuki bilişim projelerinden bunu beklemek, bisikletten arabaya terfi edince, uçacağımızı hayal etmek gibi bir şeydir.

Bilişim projeleri, genellikle bizim kağıt ortamda yaptığımız işleri, bilgisayar ortamında daha hızlı, tutarlı ve hatasız şekilde yapmamıza yardımcı olurlar. Teknoloji, doğru kullanıldığında pek çok işimizi kolaylaştıracak bir araçtan daha öte bir şey değildir.

Bilişim projelerinden beklentilerimizin çok yüksek olması, garip bir şekilde projeye gereken desteği vermemize de neden olabilmektedir. Çünkü teknolojinin yeni olması nedeniyle konuya yabancı olduğumuzu ve elimizden birşey gelmeyeceğini düşünür, işi uzmanına bırakarak kenarda bir yerde sonucu bekleriz. Bu arada alınması gereken idari kararlar alınmaz, bazı süreçlerde gereken değişiklikler yapılmaz… ve bir süre sonra elimizde başarısız bir bilişim projesi daha olur.

Dolayısıyla başarılı bir sistem kurmak ve ondan en iyi şekilde faydalanmak için, bilişim projelerinin bize neler verebileceğini doğru bir şekilde bilmek ve projeye özellikle idari anlamda gereken desteği vermek gereklidir.

Bilişim projelerinin idari desteğe neden ihtiyacı olur?

Bir Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (hastane otomasyonu) kullanmış kişiler, özellikle de otomasyon sisteminin tedarik ve devreye alma sürecinde çalışanlar, mühendislerin analiz ve modelleme mantığına yakinen şahit olmuşlardır. Yazılımcılar ve analistler, hastanede hangi işin nasıl yapıldığını derinlemesine analiz ederler ve önce iş süreçlerini modellemeye çalışırlar. Bunu yaparken, daha önce kağıt ortamında yapılan işlerin, elektronik ortamda da aynı şekilde yapılmasını sağlamaya çalışırlar.

Ancak kağıt ortamda  kolaylıkla yapılan bazı işlerin elektronik ortama aktarılması o kadar da kolay değildir. Bunun temel nedenleri arasında, bilgisayarda kullanması zorunlu olan kodlama ve sınıflama sistemlerinin sağlık sektöründe oldukça yetersiz olması sayılabilir. Fakat bundan daha önemlisi, kağıt ortamda yürütmekte olduğumuz işlerde zaten var olan mantıksız ve tutarsız işleyişin bilişimciler tarafından modellenememesidir.

Ne var ki, bu süreçleri bizzat yürüten kişiler bile genellikle bu tutarsızlıkları fark etmezler. Hatta çoğu zaman bu süreçlerin tutarsız olduğu konusunda ikna olunsa bile, pek çok idari ve mali nedenden dolayı gerekli iyileştirmeler proje süresi içinde mümkün olmaz.

Sonuç olarak,bilişim projeleri sonunda,  tutarsız süreçlerin elektronik ortama aktarılmış halinden ibaret olan bir bilgi sistemi ortaya çıkar. Herkes sonuçtan şikayetçidir, ama artık elden bir şey gelmez. Daha da kötüsü, bilişim dünyasına ilk adımını atarken kötü modellenmiş bir proje ile başlayan kurumların kaderi, ellerindeki kötü sistemi daha iyisiyle değiştirmek için, daha büyük maliyetlere ve zaman kaybına razı olmaktır. Çünkü bilişim alemine giren, bir daha çıkamaz, bağımlısı olur.

Bilişim projelerini başarılı yürütmek tek başına yeterli mi?

Bir kurum düşünelim, bilişimden ne elde edebilecekleri konusunda doğru bilgilere sahip ve proje yürütme aşamasında da üzerine düşen tüm sorumlulukları yerine getirmiş. Sonuçta proje başarılı bir şekilde tamamlanmış. Peki ya sonra! Sonra, bilişimin en güzel, ama bir o kadar da zor ve zihin yorucu meydanına girmiş oluyoruz. Bilgiyi yönetmek…

Bir kurum, kendi süreçlerini ne kadar iyi bilse ve yönetse de, resmin tamamına bakarak yıllar boyu üst üste yığılarak bugüne gelmiş bütün bu süreçlerin neden yerine getirildiğini, süreçler arası ilişkileri ve süreçlerin analizinden elde edilecek göstergelerin diğer göstergelerle birlikte tam olarak ne anlam ifade ettiği konusunda yeterince kafa yorulmamıştır. Çünkü daha önce resim bu denli net görülememiş ve böyle bir ihtiyaç oluşmamıştır.

Bu nedenle, bilişim projelerinde son merhale, aslında bizi işin ta başına kadar götürür ve kendimize “biz bu işi neden yapmıştık?” diye sorarız. Gerçekten de, işin sonu ile başı arasında o kadar güçlü bir ilişki vardır ki, sonunda ne elde etmek istediğimizi bilmeden yola çıkmışsak, bilişim teknolojisinin bize sağlayacağı fayda, sağlayabileceğinden çok daha az olabilir.

Yukarıda bahsettiğimiz üzere, bilişim projesi yürüten kurumların bu projelerden beklentileri bile gerçekçi değilken ve bilişimi bu anlamda yeterince tanımıyorken, proje sonunda ortaya çıkan bu yeni problemin üstesinden gelmek çok daha zordur. Çünkü bu, şimdiye kadar kendi süreçlerini tutarlı hale getirme konusunda gerekli adımları atamamış olan bir kurumdan, bunun daha ötesinde bir farkındalık gerektiren adımları atmasını beklemek anlamına gelir.

Bilgiye muhtaçken “bilgi anarşisi” ile karşı karşıya kalmak

Evet, şayet kendimizi tanımadan, bilişimin bize ne gibi nimetler sunacağını bilmeden ve bu çerçevede doğru hedefler belirlemeden yola çıkarsak, proje sonunda çalışan bir sistem ortaya çıkarsak bile, hangi bilgiyle ne yapacağımızı bilemeyiz ve bilgi anarşisi ile karşı karşıya kalabiliriz.

Buna somut bir örnek vermeye çalışalım. Sağlık Bakanlığının hastanelerin hizmet yoğunluğunu ölçerken kullandığı göstergelerden bir tanesi, yatak doluluk oranıdır. Acaba bu değer bize ne ifade eder? Örneğin, yeni bir hastane yatırımı yaparken, civar hastanelerin doluluk oranını ölçmek için kullanılabilir mi? Bu soruya evet cevabını verebiliriz; ama acaba bu değer tek başına, hastanenin neden yoğun olduğu ile ilgili sağlıklı bir bilgi sunar mı bize? Yani sürekli dolu bir hastane, her zaman iyi hizmet verdiği için mi doludur, yoksa bazı düzelemeler yaparak mevcut hastanelerde iyileşme sağlayıp yeni bir yatırım yapmadan da idare edebilir miyiz?

Şüphesiz, bir bilgi sistemi kullanmadan önce, bu tür göstergeler okunurken yorumlanır ve bazı tahminlerle karara varılırdı (tabi, siyasi yatırımları dikkate almıyoruz). Burada parametre sayısının azlığı karar vermeyi de kolaylaştırıyor ve kararın doğruluğu, yöneticinin işinin ehli olup olmamasına kalıyordu.

Halbuki, bilgi sistemi kullanarak burada saydığımız bilgilerden çok daha fazlasını elde etmiş olsak acaba nasıl karar verebilirdik? Örneğin, sadece yatak doluluk oranı değil, her bir kurumda bu oranın aylara dağılımı, hangi tanılarla yatış verildiği, yatış verilen tanı başına ortalama yatış süresi, yatış oranları ile uzman hekim sayıları arasındaki ilişki, yatış oranları ile yatış verilen hastaların yakın yada uzaktan gelme durumlarının ilişkisi, yatış verilen hastaların refakatçilerinin olup olmaması…vb bilgileri de elimizde olsa, daha kolay karar verebilir miydik?

Maalesef hayır. İşte zaten sorun da burada başlıyor. Şimdiye kadar elimizde bu tür bilgiler olmadığı için, hangi bilginin kararda ne oranda etkili olacağına dair bir model geliştirme ihtiyacı duymadık. Üstelik, bu yeni bilgileri sunarken de kimi zaman anlam kayması, kavram kargaşası da yaşıyor, göstergeleri yanlış okumaya bile başlayabiliyoruz. Nihayetinde öyle bir manzara ortaya çıkabiliyor ki, çok az sayıda parametre ile verdiğimiz kararlar, çok sayıda bilgi ve göstergeye dayalı olarak verdiğimiz kararlardan daha isabetli olabiliyor.

Sonuç olarak, bilişim projelerinden tam anlamıyla istifade edebilmek için, teknik insanlardan çok işin sahibi olan kişilere iş düşüyor. Bilgi eksikliğinden şikayetçi olduğumuz günleri geride bırakırken, bilgi çokluğunuın doğuracağı karmaşaya kendimizi hazırlamalı ve karar sürecinde etkili olan göstergelerin tam olarak en anlama geldiği ve kararda ne kadar etkili olması gerektiği ile ilgili çalışmalar yapmalıyız. Bununla paralel olarak, gereksiz bilgi toplamaya ve süreçlerimizi iyileştirmeye dair çalışmaları da yoğunlaştırmalıyız.