Sağlık bilişimi ile SGK sağlıkta tek aktör olmaya doğru ilerliyor

 (Bu yazı SD Platform dergisinin 6. sayısında Mart 2008'de yayınlanmıştır)

SGK’nın ve Sağlık Bakanlığının sağlık sektöründeki rolleri ve hedeflerini değerlendirirken, alışılmışın dışında çıkarak, bu iki kurumun hizmet politikalarına değil de, yürüttükleri bilişim projelerine bakmak, bizlere farklı bir bakış açısı sunmaktadır. Nitekim hem Sağlık Bakanlığı, hem de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (Sosyal Güvenlik Kurumu), orta ve uzun vadeli hedefleri için devâsa büyüklükte bilişim projeleri başlatmışlar ve belirli bir noktaya da gelmişlerdir. Bu bilişim projeleri, her iki kurumun hedefleri açısından çok önemli ip uçları vermekte ve ortaya koydukları uygulamalarla, yetki sınırları konusunda bir karmaşıklık olduğunu gayet açık bir şekilde sergilemektedir. Bu açıdan baktığımızda, SGK’nın yürüttüğü projelerde, Sağlık Bakanlığının yetki, görev ve sorumluluk alanına girdiğini ve bu yönde hızla ilerlediğini gözlemliyoruz. Hatta, diyebiliriz ki, daha dün SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devreden yeni adıyla SGK, yakın zamanda tüm hastaneler üzerinde eskisinden daha güçlü ve hakim duruma gelmeye başlayabilir.

Bu yargıya, SGK’nın politikalarının birer yansıması olarak kabul ettiğimiz bilişim projelerinin içeriğine ve isimlendirmelerine bakarak varıyoruz. Yani neticeden başlangıca doğru bir çıkarım yapmış oluyoruz. Nitekim SGK, yürüttüğü projelere içeriği ile uyumlu olmasa da “e-sağlık” adını vermektedir[1]. Halbuki, eğer bu projeler birer e-sağlık projesi ise, tüm dünyada olduğu gibi bunları Sağlık Bakanlığı yapıyor olmalı. Yok eğer e-sağlık projesi değilse, o zaman başka bir isim kullanılmalı. Buradaki durum, acaba sadece basit bir kavram kargaşası mı, yoksa gerçekten yanlış giden birşeyler mi var?

Öncelikle bu iki kurumun yürüttükleri bilişim projelerine, vizyonlarına ve hedeflerine kısaca göz atalım. Ardından da, her zaman olduğu gibi, olması gerekenlerle ilgili görüşlerimizi dile getirelim.

Sosyal Güvenlik Kurumu Bilişim Projeleri

Medula

Medikal Ulak (MEDikal+ULAk), yani sağlık habercisi/ağı anlamına gelen MEDULA, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yürüttüğü en önemli bilişim projelerinden birisidir. Resmi Internet sitelerinde ve Wikipedia’daki tanımlara göre, “Medula, Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksisizin,

-        fatura bilgisini elektronik olarak toplamak,

-        hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için

oluşturulmuş bütünleşik sistemdir.”[2] Yani, aslında tanıma bakarsak içerisinde kişisel sağlık verilerinin de yer aldığı bir veri toplama mekanizma yok, sadece ödeme ve fatura bilgileri var. Ancak uygulamada, Medula’nın bundan çok daha fazlasını yaptığını şimdiden görmekteyiz. Nitekim, Medula’da halen çalışan servisleri şunlardır:[3]

• Hak Sahipliği ve Sözleşme Doğrulama
• Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi
• Ödeme Sorgusu
• Ödeme Durum Kontrol
• Fatura Bilgisi Kayıt
• Rapor Bilgisi

“Reçete, Tetkik ve Sevk Bildirimi” ile “Rapor Bilgisi” servisleri, doğrudan kişilsel sağlık verileri arasında yer alan ve literatürde Elektronik Sağlık Kaydı (Electronic Health Record) olarak geçen verileri içermektedir. Yani, Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık çalışmalarının temeli olan elektronik sağlık kayıtları... Medula, bu verileri toplamayı, ödeme kurallarını işletebilmek için zaruri olarak görse de, dünyadaki diğer uygulamalar böyle değil. Gelişmiş ülkelerdeki örneklere baktığımızda, ödeyici kurumların, literatürde “claim processing” şeklinde geçen ve sadece hak sahipliği ve fatura işlemleri için gerekli verilerin toplanabildiği sistemler kurduklarını görmekteyiz. Nitekim Avrupa Birliği normlarına göre de elektronik sağlık verisinin sahibi, bizzat hastanın kendisi olup, hastanın rızası (patient consent) olmadan erişilmesi yasal değildir. Bu konuda istisna olan tek kurum, gizlilik esaslarına tabi olmak ve hastanın rızasını almak kaydıyla veriyi bizzat üreten sağlık kurumları ve Sağlık Bakanlıklarıdır[4]. Internet teknolojisi kullanılan her projenin başına bir “e” harfi eklemek, aslında literatürde özel anlamları olan e-sağlık gibi kavramları yıpratmamıza neden olmaktadır. E-Sağlık kavramını yazının ilerleyen bölümlerinde açıklayacağız.

Medula’nın mevcut durumu dahi, aslında bir yetki karmaşasına işaret etmektedir. Ancak, hem şimdiki, hem de bir önceki Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlarının yaptıkları açıklamalar, Medula’nın hedeflerinin, daha büyük bir karmaşaya neden olacağının işaretlerini veriyor. Nitekim her iki bakanın beyanına göre, hastaneye giden bir vatandaşın daha önce yaptırdığı tetkik sonuçları, raporları ve benzer “sağlık kayıtları” Medula üzerinden ilgili hastaneye gönderilecek ve bu işlemlerin yeniden yapılmasına gerek kalmayacak[5]. Böyle bir proje tarifi, dünyada kabul gören ve Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık projelerinin tanımı ile aynıdır. Bu durum, aslında teknolojinin ve e-sağlık konseptinin, koşulsuz bir şekilde Sosyal Güvenlik Kurumu’na hizmet eder hale getirilmesinden başka bir şey değildir. İlk bakışta tasarruf sağlayacak bir gelişme gibi görünen bu söylem, bir süre sonra hastanelerde atılan her adımın SGK’ya rapor edilmesini, verilen sağlık hizmetinde tamamen ödeme kurallarının hakim olması sonucunu ve ödeyici kurumların kontrolünde bir sağlık hizmeti anlayışını doğurmaz mı? Neden biz dünyanın yaptığının tam tersine doğru ilerliyoruz? Benzer şekilde, daha dün SSK ve diğer kurum hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devrederek hizmette tek yönetim sağladık derken; bu yaklaşım, bütün hastanelerin hizmet verme esaslarını ve hatta denetimini tamamen ödeyici kurumların tasarrufuna bırakmak demek değil midir?

Bu soruları daha vurgulu hale getirmek için SGK’nın içinde yer aldığı başka bilişim projelerine de bakalım.

DRG (Diagnosis Related Groups) - Tanı İlişkili Gruplar Çalışması

Son 4 yıldır Hacettepe Üniveristesi Araştırma Projesi (HÜAP) olarak yürütülen, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve SGK’nın içinde yer aldığı bir DRG çalışması yürütülmektedir. Projenin amacı, “Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin kontrol altına alınmasını ve sağlık bakım kurumlarının verimli birer işletme olarak yönetilmesini sağlayacak finansman yönetimi yöntemleri geliştirmek için araştırma ve altyapı geliştirme çalışmaları gerçekleştirerek kamu maliyesinin güçlendirilmesine katkıda bulunmak” şeklinde belirtilmektedir[6]. DRG çalışması, hastanelerde özellikle yatan hastalara verilen hizmetin maliyetlerinin, hastalık türlerine göre ve detaylı bir şekilde hesaplaması için geliştirilen bir yöntemdir. İki fazdan oluşan bu çalışmanın birinci fazında bu üç kurum birlikte çalıştılar. Tüm paydaş kurumların projeden beklentilerinin, diğer ülkelerde olduğu gibi hastanelerin verimli birer işletme haline gelerek maliyetlerini düşürmeleri ve finansman yönetimi yapabilme kabiliyetlerini artırmak olmasını bekleriz. Ancak bazı kurumların beklentileri bundan biraz daha fazla. Mesela SGK GSS Genel Müdürü’nün projeden beklentileri arasında şunlar ifade ediliyor: “Tanı İlişkili Gruplar Projesinin Sosyal Güvenlik Kurumu açısından sağlayabileceği kazanımlardan bir diğeri de, hasta kayıt verilerinin bilgisayar ortamına taşınarak sağlık bilgi sisteminin oluşturulmasıdır...”[7] Buradaki anahtar ifade, “sağlık verilerinin elektronik ortama aktarılması” ve “sağlık bilgi sisteminin kurulması” dır. Çünkü daha önce de belirttiğimiz gibi, elektronik sağlık kaydı (ESK), Sağlık Bakanlıkları tarafından yürütülen e-sağlık çalışmalarının ayrılmaz bir parçasıdır. “Sağlık bilgi sistemi” de zaten bizatihi e-sağlıktır. Diğer taraftan, Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen e-sağlık projesinin adı da Ulusal Sağlık Bilgi Sistemi’dir. Aynı ismin kullanılması tuhaf değil mi?

Halen 49 hastanede pilot uygulaması devam eden ve iki fazdan oluşan DRG projesinin, ilk fazında saydığımız tüm kurumlar birlikte çalıştılar. Ancak, çalışmalarda fiilen yer alsa da, ikinci fazdaki protokolde her nasılsa Sağlık Bakanlığının imzasının olmadığını görüyoruz. Resmi anlamda SGK projeye yalnız devam etmektedir. Halbuki ilk protokole göre projenin tüm çıktıları Sağlık Bakanlığı’na devredilecekti. Ancak şimdiye kadar teslim edilen birşey yok. DRG çalışmasının sonuçları da, ileride Medula sistemine dahil edilirse hiç şaşırmayalım. Medula ile, sadece verilen sağlık hizmeti verilerini değil, bu hizmetin kaça mâl edildiğinin de istendiğini düşünebiliyor musunuz?

Ulusal Bilgi Bankası (UBB)

Ulusal Bilgi Bankası (UBB), Türkiye’de kullanımına ruhsat verilen tıbbi cihazların kodlanması amacıyla başlatılmış ve yukarıda belirtilen Hacettepe Araştırma Projesinin ikinci fazında geliştirilen bir proje. Projede Sağlık Bakanlığının Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün bir şubesi dahil olsa da, sistemin veritabanı ve işletmesi Sağlık Bakanlığında değil. Yapılan protokol gereği SGK, hangi hastanenin hangi tıbbi cihazı olduğunu, hastanelerin bu cihazları nasıl kullandığını takip edebilecek. Projedeki gelişmeler, bunun gerçekleşeceğine işaret ediyor. Yani zamanında SSK hastanelerinin envanterinden yeterince haberdar olamayan SGK, bu defa tüm hastanelerin tıbbi cihaz envanterini tutacak.

Kamu İhale Kurumu ile Hastanelerin e-İhale Projesi

UBB projesi ile kodlanan tıbbi cihazların alımını kolaylaştırmak için, KİK’in yürüttüğü bir e-ihale projesi mevcuttur. Bu projede tıbbi cihaz alımı yapacak olan hastane, hangi cihazı alacağını UBB’deki kodu ile seçerek bu sisteme girmektedir. KİK, ihaleyi elektronik ortamda yürütmekte ve ihale sonucuna göre cihazlar hastaneye satılmaktadır. Buraya kadar herşey gayet normal. Garip olan SGK’nın KİK ile 30.11.2007 tarihinde bir İşbirliği Protokolü imzalamış olması. Bu protokole göre SGK, hangi hastanenin, hangi tıbbi cihazları, ne zaman ve hangi maliyete aldığını öğrenecek... Hastanelerin kendi alımlarını kendilerinin yapabildiği ve yarı özerk oldukları mevcut yapıda, Sağlık Bakanlığı bile böyle bir bilgiyi bu dereece yakından takip etmiyorken (belki de edemiyorken); hizmet satın alan bir kurum olan SGK’nın bu bilgilerle nasıl bir işi olabilir? Aslında SGK tarafında her şeyin makul nedeni var. “Hastaneler bizi kandırmasın, doktorlar bizi aldatmasın, maliyetleri azaltalım, kaçakları engelleyelim, prim ve ödeme yönetimde gelişme sağlayalım...vs” Peki az çok her ülkede geçerli olan bu nedenler, başka hiçbir ülkede olmayan bu tür uygulamaları hayata geçirmemize dayanak olabilir mi? “Bilgiye dayalı yönetim” anlayışını getirelim derken, yetkimiz olmayan bilgilere ve hatta kişilsel sağlık verilerine de ulaşmamız doğru ve yasal mı?

Tıbbi Cihazların Gümrük Girişlerinin Takip Edilmesi

Şimdilerde, hem UBB projesi hem de e-İhale projesinin bir uzantısı olarak, SGK ile Gümrük Müsteşarlığı’nın görüşmeleri devam ediyor. Planlanan yapıya göre, UBB’de kodlanmış olan tıbbi cihaazlar ülkeye girişlerinden itibaren SGK takip altında olacaklar. SGK böylelikle KİK ile imzaladığı protokoldeki imkanlarını daha da genişletip, cihazları gümrükten itibaren izleyebilecek.

“Tehlikenin farkında mıyız?”

Tıbbi cihazlar gümrükten girince SGK’nın haberi olacak. Hastane bunları satın alınca SGK’nın haberi olacak. Bu tıbbi cihazla kaç defa hizmet verildiği, kimlere verildiği, ne zaman verildiği de yine Medula üzerinden SGK’ya iletilecek. Vatandaş, hastaneye gittiğinde, sağlık verileri de dahil olmak üzere SGK’ya bildirilecek. Vatandaş yeniden hastaneye giderse, daha önce yaptırdığı tetkikler, aldığı sağlık hizmetine dair bilgiler de yine Medula üzerinden hastaneye bildirilecek ve bu işlemler yeniden yapılmayarak tasarruf sağlanacak. Sağlık ve sosyal güvenlik yönetimi konusunda uzman değilim; ancak sağlık bilişim konusunda az birşey biliyorsam bu kadar örnekle şunu söyleyebilirim ki, SGK’nın yürütmeye çalıştığı bu çalışmalar, dünyadaki tüm örnekleri itibariyle doğrudan Sağlık Bakanlıkları tarafından politikası geliştirilen ve yürütülen e-sağlık çalışmalarından başka birşey değildir.

Yazımızın başında ifade ettiğimiz görev, yetki ve sorumluluk karmaşası, kurumların yürüttüğü bilişim projelerinde kendini gayet açık bir şekilde göstermektedir. Şayet, SGK’nın sosyal güvenlik politikası, yürüttüğü bilişim projeleriyle paralel ise (ki öyle olmalı), SSK hastanelerini Sağlık Bakanlığı’na devrettikten sonra, bu defa SGK’nın tüm hastanelerin kontrolünü, denetimini ve hatta yönetimini ellerine almak üzere olduğumuzu söyleyebiliriz.

Sağlık Bakanlığı ne yapıyor?

Bütün bu gelişmeler olurken, Sağlık Bakanlığının süreçte yeterince etkin olmadığı söyleyebiliriz. Neticede Sağlıkta Dönüşüm Programının getirdiği bu hızlı değişimde, bir nevi “kapanın elinde kalır” stratejisiyle hareket edilirken, Sağlık Bakanlığının çok daha proaktif olması gerekirdi. Halbuki, Sağlık Bakanlığı, Medula’nın tam ve kesin destekçisi olmuş, UBB projesinde ve DRG çalışmasında elindeki bilgi ve tecrübeyi koşulsuz paylaşmıştır. Herhalde bu projelerin bir gün birleşerek entegre bir e-sağlık sistemi haline gelebileceğini öngörememiştir. Bir şekilde projelerin gelişmesini yönetememiş ve neticeleri aleyhine çevirmiştir. Üstelik, Sağlık Bakanlığının yürüttüğü ve literatürdeki anlamı ile örtüşen, Tele-TIP, Elektronik Sağlık Kaydı, e-Randevu... gibi  e-sağlık çalışmaları varken. Bu açıdan bakınca SGK, aslında Sağlık Bakanlığının bıraktığı boşlukları doldurmuştur diye düşünebiliriz.

Sağlık Bakanlığı, aile hekimliği uygulanan illerdeki projesi olan Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ile ilk ciddi e-sağlık projesini tamamlamıştır. Son 2 yıldır ise, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü, Minimum Sağlık Veri Setleri ve Sağlık Kodlama Referans Sunucusu gibi standart çalışmalarını tamamlamış ve Sağlık-NET projesi için yaptığı ihalenin de teslimatlarını almıştır. Kasım 2007’de yayınlanan bir genelgeye göre, hastanelerin de veri gönderebilmesi ve gereken çalışmaların tamamlanması için Eylül 2008’e kadar süre tanınmıştır. Yani 2008 sonunda Sağlık-NET devreye alınmış olacaktır. Diğer taraftan halen 18 hastanede ve 12 ilde pilot uygulaması devam eden Tele-Radyoloji projesi ve yazılım aşaması tamamlanmış e-Randevu projesi dediğer önemli e-sağlık projeleri arasındadır.

Diğer bir deyişle, Sayın Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanımızın Medula namına vaad ettiği fonksiyonlar, bu yılın sonundan itibaren Sağlık-NET tarafından yerine getirilecektir. Yani vatandaşın sağlık verileri, gerektiğinde yasal çerçeve dahilinde yine hastanelerle paylaşılacaktır. Ama bu çalışma Medula ile değil, Sağlık-NET ile olacaktır. Medula ve Sağlık-NET’ten yanyan bahsetmek ironik oluyor değil mi? Ne de olsa içeriklerinin aynı olmasının yanı sıra, açılımları da aynı (MEDikal ULAk = Sağlık-NET).

Esas kıyamet, bu projeler tamamlanıp da, SGK’nın projeleri ile kapsam kesişmesi yapmadıklarında ortaya çıkacak. Belki de bu mücadeleyi klasik devlet anlayışımıza uygun şekilde “elinde para olanlar” kazanacaktır, kim bilir.

Çözüm...

Kavramlara göz atalım

Pek çok kişi, çözüm için öncelikle kurumların genel politikalarının düzelmesi gerektiğini söyleyebilir. Ancak biz bilişim penceresinden baktığımız için, bu karmaşanın içinde kullanılan kavramları açıklayıp, doğru olanı ortaya koymaya çalışalım ki, kurumlar bilişim  projelerini doğru yöne kanalize ederek aslında uygulamada genel politikalarını da bir şekilde düzeltmiş olsunlar. Bunun için de öncelikle e-sağlık kavramının literatürdeki karşılığına bakarak kendimize bir normal belirleyelim:

e-sağlık

Bir e-sağlık araştırmacısı olan Gunter Eysenbach’a göre e-sağlık, “Internet ve benzer teknolojilerin, hizmete ait verilerin elde edilmesi, aktarılması ve geliştirilmesi suretiyle sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini sağlayan ve medikal informatik, sağlık hizmetleri ve süreçlerinin kesişim kümesini oluşturan önemli bir alandır. Daha geniş anlamıyla ele alırsak, sadece teknik gelişmeyi adresleyen değil, yerel ve genel sağlık hizmetlerinin gelişmesi için bilgi ve haberleşme teknolojilerinin kullanılmasını gerekli gören bir düşünce tarzı, anlayış ve kavrayıştır”[8]. Eysenbach, e-sağlık ifadesindeki “e” harfinin sadece “elektronik” anlamı taşımadığını söyler ve “e” ile başlayan 10 önemli özellik daha (Efficiency, Enhancing quality, Evidence based, Empowerment, Encouragement, Education,  Enabling information exchange, Extending the scope of health care, Ethics, Equity) ekler[9].

e-Sağlık için birbirlerine yakın anlam taşıyan pek çok tanım vardır. Hepsinin ortak noktası, teknolojiyi sağlık hizmetinin “yanında” duran değil; teknolojiyi sağlık hizmetinin “içinde” bir parçası sayan ve hatta sağlık hizmet yönetiminde “merkeze oturtan” bir unsur olarak görmeleridir.

Bu yönüyle bakarsak, aslında e-sağlık bir şemsiye kavramdır ve altında pek çok alt terimleri barındırır. Dünyada kabul gören e-sağlık uygulamaları aşağıdaki başlıklar altında toplanabilir:

-        Elektronik sağlık kayıtları,

-        Tele-Tıp,

-        Kanıta dayalı tıp,

-        Vatandaş odaklı bilgi servisleri,

-        Tıp bilgisi yönetimi,

-        Sanal sağlık ekipleri,

-        Ortak e-sağlık ağı kullanan tıbbi araştırmalar[10]

Görüldüğü üzere, teknolojinin sağlığın hizmetine sunulması, öncelikle sağlık hizmetinin verim ve kalitesinin artırılmasını amaçlamaktadır. Sağlık hizmet kalitesinin ödeme sistemi ve sosyal güvence kurumları ile yakın ilişkisi nedeniyle, içinde teknoloji barındıran sosyal güvenlik ve ödeyici kurumlarla ilgili olan projelerin de e-sağlık kapsamında değerlendirilmektedir. Nitekim, e-sağlık alanında verilerin tanımlanması, saklanması ve transferi konusunda geliştirilen tüm standartlar, ödemeyle ilgili süreçleri de düzenlemektedirler. Bunu, ANSI (ABD) standardı olan HL7’de ve AB standardı olan IHE’de görmekteyiz[11]. Ancak, bu durum, e-sağlık’ı ödeme sisteminin iyileştirilmesinden ibaret görmemize neden olmamalıdır ki, bu önemli bir anlam kayması olur. Bu nedenle, içinde Internet teknolojilerinin kullanıldığı sosyal güvenlik projelerinin de kavram incelemesini yapmakta fayda vardır.

e-sosyal güvenlik

Sosyal güvenlik kurumlarının da Internet teknolojilerini kullanarak yaptıkları projelerin başına da bir “e” harfi eklenebilmektedir. Kimi zaman bu isim “e-sosyal güvenlik” olmakta, kimi zaman ise ödeme süreçlerinin sağlık sistemi ile olan yakın ilişkileri nedeniyle “e-sağlık”... Baktığımızda, literatürde “e-sosyal güvenlik” adında müstakil bir kavram olmadığını görüyoruz. Demek ki “e-sosyal güvenlik”, diğer kurumların yaptığı gibi, sadece projenin bir teknoloji projesi olduğunu ifade etmekten öte bir amaç taşımıyor ki bu, kabul edilebilir bir niteleme. Ancak ödeyici kurumların yürüttükleri projelere “e-sağlık” ismini vermeleri iki yönden mahsur oluşturuyor;

Birincisi, e-sağlık yukarıda da açıklandığı üzere, pek çok yönü olan şemsiye bir kavramdır. Sosyal güvenlik kurumlarıyla entegre çalışan e-fatura ve e-reçete gibi uygulamalar, aslında birer e-sağlık uygulaması olsalar da, e-sağlık sadece ödeme esaslı projeleri niteleyen bir kavram değildir.

İkincisi, tüm dünyada e-sağlık projelerinde politika belirleyici kurum, ödeyici kurumlar değil, Sağlık Bakanlıkları ya da onlara bağlı yarı özerk kurumlardır[12]. Ödeyici kurumlar ise, e-sağlığın her alanında değil, sadece ödemeye ilişkin olan e-sağlık projelerinde yer alırlar ve “uygulayıcı” rolünü üstlenirler.[13]

Netice

SGK tarafından yürütülen projelerin birer e-sağlık uygulaması olarak nitelendirilmesi, bilmeyerek de olsa zamanla e-sağlık kavramında anlam daralmasına neden olabilmektedir. Hele hele, sosyal güvenlik kurumlarının e-sağlık konusunda politika belirleyici olmaya kalkışması, tüm sağlık hizmet yönetimini ödeme sistemine endeksli hale getirmeye başladığımız anlamına gelir ki, bu yaklaşımın modern sağlık yönetiminde yeri yoktur. Bu nedenle, ödeyici kurumlar e-sağlık projelerinde politika belirleyici değil, sadece uygulayıcı olmalıdır. E-sağlık kapsamına girmeyen projeler (elektronik prim ödeme sistemleri, eczane geri ödeme sistemleri... vb) için ise, e-sağlık dışında, e-sosyal güvenlik, e-sigorta gibi başka bir ifade kullanmalıdırlar.

Sonuç olarak SGK, görevi ve yetkisi olmadığı halde, e-sağlık bileşenlerini ayrı ayrı yürütüp birleştirmek ve e-sağlık konsepti sayesinde “bilgiye sahip olmak” suretiyle, önemli bir güce sahip olmaya ve sağlık hizmetindeki rolünü oldukça hızlı bir şekilde artırmaya başlamıştır. Şayet, ülkenin sağlık politikası buna müsaade ediyorsa, söylenecek hiçbir sözümüz yoktur. Ancak, bu durum, Sağlıkta Dönüşüm Programının getirdiği hızlı değişimin bir yan etkisi ise, bir an evvel toparlanmak ve önlem almak gereklidir.

---

[1] Bkz: http://www.ssk.gov.tr/wps/portal

[2] http://tr.wikipedia.org/wiki/Medula

[3]  http://www.sgk.gov.tr/doc/medula/MEDULA_GENEL.pdf

[4]  Sağlık Bilişimi-Elektronik Sağlık Kayıtlarının Arşivlenmesi İçin Güvenlik Gereklilikleri-ISO TC 215/SC

[5] http://arama.hurriyet.com.tr/arsivnews.aspx?id=7696141

[6] http://www.saglik2008.gen.tr/SUNUMLARson/1gun/nurisasmaz.pdf

[7] TİG (Tanı İlişkili Grup) Bülteni, Sayı 1, s:5.

[8]  J Med Internet Res 2001, Gunter Eysenbach

[9]  http://www.jmir.org/2001/2/e20/

[10] Jochen Fingberg, Marit Hansen et al.: Integrating Data Custodians in eHealth Grids, NEC Lab Report, 2006

[11]  Bkz. www.hl7.org www.ihe.net 

[12] ABD, İngiltere,Kanada, Avustralya... vb. AB ülkelerindeki durum için bkz. http://www.ehealth-era.org/database/database.html

[13] Bulgaristan, Romanya (bkz. http://www.ehealth-era.org/database/database.html )

Vatandaş hastaneye randevu ile gidecek

(Sayın Yakup Arslan ile birlikte kaleme alınan bu yazı SD Platform dergisinin 5. sayısında Aralık 2007'de yayınlanmıştır).

2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile “Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmeti” sunmayı hedefleyen Sağlık Bakanlığı, 2008 yılı içerisinde yeni ve zor bir uygulamayı başlatmaya hazırlanıyor; Merkezi Hastane Randevu Sistemi... Adından da anlaşılacağı gibi temelde, vatandaşların merkezi bir sistemden randevu alarak istedikleri herhangi bir hastaneye gitmelerini sağlamayı hedefleyen bu proje, eğer başarıyla hayata geçirilebilirse, kendi sınıfında dünyada ilk örneği olma özelliği taşıyacağa benziyor. Ancak projenin önünde çok ciddi engeller olduğunu da peşinen söylemek lazım.

Randevu sistemine ihtiyaç var mı?

Randevu sistemleri, hem hastaların hem de sağlık personelinin zaman yönetimine yardımcı olmalarının yanı sıra hizmet kalitesini ve hasta memnuniyetini artırmaları nedeniyle modern sağlık hizmetinde önemli bir yere sahiptir. Ancak, randevu sistemlerinin uygulamalarına baktığımızda, telefon, Internet, kısa mesaj, kiosk gibi teknolojik imkanların kullanıldığı çok çeşitli örnekler görülmektedir. Ülkemizde de teknolojinin ve bilişim imkanlarının hastanelerimize hızla girmeye başladığı son yıllarda, benzer örneklere rastlamak zor değildir. Ancak bu uygulamalar, birden çok hastaneyi entegre eden uygulamalar değil sadece bir hastanede uygulanan sistemlerdir. Kimi örneklerde sadece SMS kullanılıyorken, kimilerinde Internet ve Kiosk da bir erişim kanalı olarak yer alıyor. Nadiren daha pahalı bir yöntem olan bir çağrı merkezi üzerinden randevu uygulaması yapan hastaneler görmek de mümkün.

2003 yılı öncesinde devlet hastanelerinde Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerinin kullanımının neredeyse yok denecek kadar az olduğu dikkate alınacak olursa, randevu sistemlerinin şimdiden yaklaşık 50 hastanede uygulanıyor olması, bu sistemin bir “ihtiyaç” olduğunun ve sektörde de bir karşılık bulduğunun göstergesidir. Ayrıca hastanelerimizde hala kuyruklara rastlamamız, kaynaklarımızı daha iyi planlamamız gerektiğini ortaya koyuyor.

Bütün bunları dikkate aldığımızda, randevu sistemlerinin bir “ihtiyaç” olduğu ve şayet başarılı bir şekilde uygulanırsa önemli bir görev üstlenebileceğini söylememiz mümkündür.

Nasıl bir sistem tasarlanıyor?

Merkezi Hastane Randevu Sistemi, tüm devlet hastanelerinin bağlı olduğu bir sistem olacak. Hastaneler, doktorların çalışma cetvellerini düzenli bir şekilde merkezi bir sisteme aktaracaklar (kaynaklar), çağrı merkezini arayan vatandaşlar da (kaynakları kullanacak kullanıcılar) bu çalışma cetveline göre boş olan saatler için randevu alacaklar. Bu sistem ile hastanelerin çalışma sürelerinin %75’i için randevuya açık olacak. Kalan %25’lik süre, kontrol muayeneleri ve tetkik sonuçlarının değerlendirilmesi için ayrılacak. Bu oranlar, sistemin işleyişi gözlemlenerek gerektiğinde değiştirilebilecek.

Çalışma cetvelleri, her hastane için aynı olmayacak; ancak tamamen hastanelerin tasarruflarına da bırakılmayacak. Poliklinik işlemerinin yoğunluğunun gün içinde homojen dağılmamasının da önüne geçilmesi hedefleniyor.

Vatandaşların randevu sistemine erişimi, başlangıçta sadece çağrı merkezleri, yani operatörler üzerinden olacak. Çağrı merkezlerine, Bakanlığın üç haneli bir sabit hat ile erişilecek. Ancak bu hat, Bakanlığın halen kullanılmakta olan 184 SABİM’den farklı olacak. Operatörler, özellikle sağlık meslek liseleri mezunlarından seçilecek ve özel bir eğitime tabi tutulacaklar. Her ne kadar tıbbi bir yönlendirme hizmeti vermeleri mümkün olmasa da, vatandaşların en azından yanlış polikliniğe gitme oranlarının düşürülmesinde katkılarının olacağı düşünülüyor. SMS, Internet ve kiosk gibi erişim kanalları, sistemin suistimal edilmesi endişesi nedeniyle başlangıçta kullanıma açılmayacak. Ancak pilot uygulaması 2008’de başlayacak olan elektronik kimlik kartı ile birlikte, vatandaşlar doğrudan Internet üzerinden kendileri de randevu alabilecekler.

Aile hekimliği ve sevk zinciri

Vatandaşlar için randevu alma kanallarından biri de aile hekimleri olacak. Aile hekimleri, ikinci basamağa sevk ettikleri hastalar için, çağrı merkezindeki operatörlerin eriştiği merkezi sistemden randevu alabilecekler. Üstelik, sadece randevu almakla kalmayıp, sevk bilgilerini de Sağlık-NET sistemi üzerinden Bakanlığın Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) veri tabanına gönderebilecekler. Böylelikle hastaneler, aile hekimleri tarafından alınan randevular için, randevu bilgisinin yanı sıra, aile hekiminin sevk bilgilerini de görebilecek. Bilindiği üzere, halen yaklaşık 3.000 aile hekimi verdikleri sağlık hizmetlerine dair verileri elektronik ortamda ESK’ya gönderebilmekteler. Hatta Eskişehir’de uygulanan yerel randevu sistemi ile, aile hekimleri ve hastane arasında randevu işlemleri de yapılabiliyor ve aile hekimleri randevu bilgileri ile birlikte sevk bilgilerini de hastaneye gönderebiliyorlar. Sevk sonrası hastanede yapılan işlemler de yeniden elektronik ortamda aile hekimlerine gönderilebiliyor.

Kurulması planlanan yeni Merkezi Hastane Randevu Sistemi’nde de, aile hekimleri ile hastane arasında sevk öncesi ve sonrası verilerin karşılıklı gönderilmesine büyük önem veriliyor. Hatta aile hekimliği yaygınlaştıkça ve doğrudan birinci basamağa yapılan müracaatların oranı arttıkça, randevuların çoğunun aile hekimleri tarafından alınması bekleniyor. Böylelikle, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde atılan adımlar, birbiri ile entegre bir şekilde çalışmaya ve yek diğerini desteklemeye de başlaması hedefleniyor. Nitekim, randevu kolaylığı ve aile hekimi üzerinden randevu alınmasının ardından sağlık verilerinin aile hekimi ile hastane arasında paylaşılabilmesi, sevk zincirini daha cazip hale getirecektir. Diğer taraftan bu uygulamanın vatandaşın ikinci basamağa daha rahat gitmesinin de önünün açıldığını unutmamak gerekir.

Uygulamaya geçiş nasıl olacak?

Önceleri tek bir ilde pilot uygulamanın ardından dört bölgede yaygınlaştırma planlanıyorken, daha sonra hem pilot hem de yaygınlaştırmanın dört bölgede aynı anda başlanmasına karar verildi. Bölgeler, nüfus yoğunluğu, poliklinik sayıları ve hastanelerin yönetimsel bölgeleri dikkate alınarak belirlendi. Bölge merkezleri İstanbul, Ankara, İzmir ve Erzurum olarak belirlendi (bkz şekil 1). Pilot uygulama, bölgelerin merkez illerinde başlayacak (sadece İstanbul bölgesinde pilot uygulama Kocaeli’nde olacak) ve en az 6 ay sürecek. Ardından yaygınlaştırma dönemi başlayacak ve 12 ay içerisinde tüm Türkiye’de sistem devreye alınmış olacak.

Bakanlık, önce uygulamada kullanılacak yazılım ve donanım tedariki için 2007 sonunda ihale yapıp, gerekli hazırlıkları yaparken, 2008’in ilk çeyreğinde 4 ayrı bölgede çağrı merkezi hizmeti alımı için paralel ihaleler yapacak. Çağrı merkezlerinde 5.000-7.000 arasında operatörün çalışması beklennmektedir. Bu sayı, ülkedeki tüm çağrı merkezlerinin kapasitesinin neredeyse iki katına tekabül etmektedir. Dolayısıyla bu proje ile çağrı merkezi sektörünün önemli derecede büyüyeceği ve yeni bir istihdam kapısı açılacağı açık. Çağrı merkezlerinin, başta bölge merkezi olan illerde en az birer tane olmak üzere, bir bölge içinde birkaç ilde yerleşeceği ve farklı illerde istihdam oluşturacağı da ifade edilmektedir.

                                   Şekil 1. Merkezi Hastane Randevu Sistemi Bölgeleri

Bazı riskler

Yazımızın başında belirttiğimiz üzere, bu karakteristiğe sahip bir proje şayet başarılı olursa gerçekten de dünyadaki ilk örneklerden biri olacak. Ancak başarının önünde pek çok engel görünüyor. Bunlardan bazılarını şu şekilde tespit edebiliriz:

1.     Vatandaşın yeteri kadar erken bir tarih için randevu alamama ihtimali;

a.      Bazı polikliniklerdeki yoğunluktan dolayı vatandaş için randevu alamama durumu oluşabilecektir. Bu tür durumlarda hastanenin yeterince hızlı hareket edip, çalışma cetvellerini yükü karşılayacak şekilde güncelleyememesi halinde, vatandaş memnuniyeti konusunda sorunlar yaşanabilecektir,

2.     Hastanelerin yüksek doğrulukta planlama yapmalarının gerekliliği;

a.      Doktorların çalışma çizelgelerinin planlanması, izin, rapor vb. gibi durumlara göre çalışma cetvellerinin sürekli güncel tutulması hastane yönetimine ek işyükü getirecektir. Burada  yaşanabilecek plan dışı durumlar sonucunda hastaneye gelen vatandaşın muayene olamaması veya başka bir hekime muayene olması gibi durumlara neden olacaktır. Bu durum bir süre sonra vatandaşın randevu almadan hastaneye gelme eğilimini artıracaktır,

b.     Vatandaşın, herhangi bir ildeki herhangi bir hastaneden randevu alabilmesi, Ankara, İstanbul, İzmir gibi dışarıdan hasta çeken illere fazladan hasta gelmesine neden olabilecektir. Yük dağılımındaki bu tür değişimlerin yeterince hızlı yönetilememesi, randevularda aksaklıklara neden olabilecektir,

3.     Sağlık çalışanlarının sisteme direnç gösterme ihtimali;

a.      Ödemelerin hastane döner sermaye kaynaklarından olması dolayısıyla, sağlık çalışanlarının döner sermaye ödeneklerinin azalacaktır. Dolayısıyla sağlık çalışanlarının değişik boyutlarda direnci ile karşılaşılabilir, Bakanlığın bu konuda bir düzenleme yapması gerekecektir,

4.     Vatandaşların aldıkları randevulara riayet etmeme eğilimleri;

a.      Mevcut randevu uygulamalarında hastaların aldıkları randevuya riayet etmeme oranı yaklaşık %20 civarındadır. Randevu tarihi daha geç oldukça, bu oran artmaktadır. Randevu verilebilecek zaman aralığının gereğinden az tutulması hastanelere güncel veri girme zorluğu getirecek, ama diğer taraftan vatandaşın randevusuna gelme ihtimalini artıracak; fazla tutulması ise durumunda ise hastanelerin iş yükü azalacak; ancak vatandaşın randevusunu ihmal etme olasılığı artacaktır,

5.     Vatandaşların randevu sistemini kullanmadan hastaneye gelmeye devam etmeleri;

a.      Küçük ve az poliklinikli yerlerde vatandaş randevu almaksızın hastaneye gelme eğilimde olacaktır.

6.     Doktor veya vatandaşın randevu saatine uyamaması durumunda mağduriyet oluşturmamak için değişim yönetiminin zorluğu;

a.      Vatandaşın randevusuna geç kalması veya hekimin randevusuna yetişmemesi durumunda oluşabilecek olumsuz durumların yönetilmesi ve çözülmesi zor olabilir,

7.     Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün (THGM), Türkiye çapında böyle bir sistemi işletmek için henüz kurumsal bir yapıya sahip olmaması;

a.      Sistemin işlerliğinin takibi için THGM’de bir birim kurmak gereklidir. Bu birim ihale sözleşmesi gereğince yapılacak işleri takip edip, işletmeci ile hastaneler arasında çıkabilecek problemlerin çözümü için çaba sarf etmelidir. Ayrıca hastanelerin güncel randevu cetvellerini sisteme girmelerini sağlamak ve sistemin kalitesini ölçüm amaçlı istatistiksel değerlendirmeler yapmak da bu birimin görevleri arasında olmalıdır.

8.     Ödemelerin gecikmesi durumunda ortaya çıkabilecek zararların projeye zararı;

a.      Çağrı merkezi hizmetlerinde maliyetinin %75’ini insan kaynağı oluşturmaktadır. Ödemelerdeki en ufak aksaklıklar, ilgili firmaların ciddi zararlarına neden olabilmektedir. Ödemelerin zamanında yapılamaması, firmaların iflas etmeleri ya da projeyi bıraklamaları gibi durumlar söz konusu olabilir ve netice itibariyle projeye zarar verebilecektir,

b.     Ödemelerin gecikmesi durumunda meydana gelebilecek zararların bir şekilde tazmin edilmesi gerekecektir. Ancak mevzuatta bu tür bir uygulama söz konusu değildir. Bu durumda, hastanelerin ödeme tarihlerine riayet etmesi konusunda taraflara önemli sorumluluklar düşmektedir,

9.     Çağrı merkezi hizmeti veren firmalarla sözleşme yenileme dönemlerinde KİK, bütçe vb. sebepler nedeniyle yeni sözleşme imzalanamaması ve geçişler sırasında hizmetin aksama ihtimali;

a.      Sözleşme yenileme işlemlerinin bazı hukuki süreçler dolayısı ile yapılamaması veya gecikmesi sistemin kısmen veya tamamen çalışmamasına dolayısı ile hastane iş süreçlerinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir.

10.  Pilot süresinin kısalığı ve yaygınlaştırmanın çok hızlı görünmesi, değişim yönetiminin yapılmasını zorlaştırmakta ve öngörülemeyen riskler oluşturmaktadır.

Bu riskler, büyük ihtimalle Bakanlık tarafından da dikkate alınmıştır ve önlemleri üzerinde çalışılmaktadır; ancak bugün bunları bir tespit olarak yazmakta fayda vardır. Nitekim, uygulamanın pilot sonrasında bu risklerin nasıl yönetildiği konusunun incelenmesi ilginç olacaktır.

Diğer ülkelerdeki uygulamalar

Randevu sistemi deyince, akla ilk gelen ükeler aile hekimliğini başarı ile uygulayan ve dolayısıyla sevk zincirini hayata geçirmiş olan ülkelerdir. Ancak genel anlamda randevu uygulamalarının tüm ülkede ve tüm alanlarda başarılı bir şekilde uygulandığı örnek neredeyse yok denecek kadar azdır. Kimi örneklerde eyalet veya il bazında uygulanırken, kimilerinde sadece belirli branşlar veya operasyonlar için randevu uygulaması yapılıyor. En geniş uygulamalardan biri İngiltere olduğu için bu örnekle ilgili birkaç bilgi aktarmak faydalı olabilir;

Sistem kısaca Seç ve Rezerve Et (Choose and Book) adıyla anılıyor. Aile Hekimleri tarafından sevk edilen hastaların elektronik ortamda kendi istedikleri yer, zaman ve tarihte hastane ve klinik randevuları alabilmelerini sağlıyor. İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetleri’nin (NHS-National Health Service) modernize edilmesi projesinin bir parçası olarak görülen sistemin, hastaların seçimleri, hizmete erişim, hastane kuyruklarının ve bilgi teknolojileri yatırımlarının azaltılması konularında iyileştirmeleri de beraberinde getirmesi hedeflenmiştir. 2003 yılında ihale edilen ve tanıtım faaliyetleri 2004 yılında gerçekleştirilen sistem 2005 yılından itibaren devreye alınmaya başlanmıştır.  İşin ilginç yanı, NHS projesi yetkilileri ile görüştüğümüzde randevu uygulamasının NHS’in en zayıf noktalarından biri olduğu ve bu tür projelerin oldukça riskli olduğu beyan edilmektedir.

Ülkemizdeki projenin sadece aile hekimlerinden değil, çağrı merkezlerinden ve tüm poliklinikler için randevu almayı hedeflediğini yeniden anımsayacak olursak, bu büyüklükte bir nüfus ve sağlık sisteminde, bu kapsamda hayata geçirile ilk örnek olacak gibi görünüyor. Umarız riskleri doğru bir şekilde yönetilerek vatandaşlarımız ve sağlık sektörü için memnuniyet artırıcı bir çalışma olur. 

Sağlık bilişiminde terminoloji birliğine doğru – Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü

(Bu yazı SD Platform dergisinin 4. sayısında Eylül 2007'de yayınlanmıştır).

Sağlık Bakanlığı, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesindeki bileşenleri hayata geçirmek için 2003 yılında pek çok paralel çalışma başlattı. Bunlar arasında “Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi” başlığı ile tarif edilen bileşen, diğer bileşenlerin başarılarına yardımcı olacak önemli bir yere sahipti. Bu bileşenin yürütülmesinden sorumlu olan Bilgi İşlem Daire Başkanlığı, son 3 yıldır takdire şâyân bir gayretle sağlık bilişimi alanında AB ülkeleri ile kıyaslanabilecek önemli gelişmelere imza attı. Bunlardan belki de en önemlisi, diğer adımlar için ön gereklilik olan ve 15 Haziran 2007’de tamamlanan Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü’dür.

Veri sözlüğü nedir? Neden gereklidir?

Veri sözlüğü, sağlık kurumlarının bilgi sistemleri aracılığıyla kayıt altına aldığı ve elektronik ortamda başka yerlere ilettikleri verilerin tanımlandığı bir sözlüktür. Bu tür sözlükler sayesinde, tüm taraflar (veriyi üreten, kullanan, talep eden), hangi verinin ne anlama geldiği, kim tarafından ne zaman talep edileceği…vb konularda aynı bilgilye sahip olurlar. Kullanılan bilgi sistemlerinde bu standardın takip edilmesi ile bilgi sistemleri arasındaki fark azalır ve  veri anlamında birbirleri ile uyumlu hale gelebilirler. Nitekim, her bilgi sisteminde kullanılan veriler ortak bir standarda sahiptir.

Hatırlayacak olursak, Sağlık Bakanlığı 2003 yılı başlarında hastanelerin kendi bilgi sistemlerini almalarının önündeki engeli kaldırmıştı. O zamandan bu yana, Hastane Bilgi Sistemi Alımı Çerçeve İlkeleri adlı bir dokümanı her yıl güncelleyerek yayınlasa da, bu sadece kullanılan bilgi sistemlerinin “fonksiyonel” anlamda benzer olmalarını sağlamaktaydı. Veri standardı açısından ortaya bir standart koymuyordu. Bu durum, yetkilileri gelişmiş ülkelerdeki durumu analiz etmeye ve ulusal bir çözüm bulmaya sevketti ve neticede ilk olarak bir veri sözlüğü hazırlandı.

Veri sözlüğü nasıl geliştirildi?

Tüm çalışmalardan önce Bakanlığın bir veri haritası çıkartıldı. Bakanlık, hangi kurumdan hangi bilgileri ne zaman istiyor ve bunları nasıl topluyor. Ayrıca hangi kuruma ne zaman hangi göstergeleri rapor ediyor? Bütün bunlar detaylı şekilde analiz edildi ve Haziran 2006’da Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü Analiz Raporu yayınlandı[1].

Ardından Bilgi İşlem Daire Başkanlığı’nın koordinasyonunda, Bakanlığın ilgili merkez, taşra idari birimleri ile devlet ve üniversite hastanelerinden gelen katılımcılarla biri Kasım 2006 diğeri Mayıs 2007’de olmak üzere iki ayrı çalıştay düzenlendi. Bu çalıştaylarda oluşan ortak akıl ile Bakanlığın hem kendi politikalarını belirlemek, hem de uluslararası kuruluşlara rapor edilmesi gereken göstergeleri elde edebilmek için hangi veri setlerinin toplanması gerektiği konusunda mutabakat sağlandı ve bu veri setlerindeki tüm veriler ISO/IEC 11179[2] standardına göre tanımlandı. Nihayet yoğun bir çalışmanın ardından 15 Haziran 2007’de Minimum Sağlık Veri Setlerini de içerecek şekilde Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü 1. Sürümü yayınlandı.

Sözlükte neler var?

Veri sözlüğü, daha kolay anlaşılabilsin diye, öncelikle Minimum Sağlık Veri Setlerinden bahsediyor. Veri setleri, Bakanlığın ihtiyaç duyduğu verilerin konularına ve fonksiyonlarına göre gruplandırılmasıyla oluşmuş veri kümeleridir. Bu veri setleri, tanımlarında belirtildikleri şekilde aile hekimleri ve hastanelerin kullandıkları bilgi sistemleri üzerinden elektronik ortamda ve yine gönderim standartları Bakanlığın ilan edeceği şekilde doğrudan Bakanlığa bildirilecektir. Bunun dışında aile hekimleri ve hastanelerin ekstra bir bildirim yapmalarına ihtiyaç kalmayacaktır.

Sözlükte yer alan veri setleri aşağıdaki şekilde gösterilmektedir.

Şekil 1. Minimum Sağlık Veri Setleri

Veri sözlüğünde bu veri setlerinde yer alan her biri ayrı ayrı tanımlanmış toplam 254 tane farklı veri elemanı mevcut. Sözlüğün son kısmında ise, veri setlerinin hangilerinin birlikte bildirilmesi gerektiğini gösteren gönderim şemaları mevcut.

Şekil 2. Veri sözlüğünün mantıksal gösterimi

Veri sözlüğünün getireceği değişim

Herşeyden önce şunu söylemek gerekir ki, Bakanlık bu veri sözlüğünü tüm bilgi sistemlerinde zorunlu hale getirmekte kararlı. Bunun neticelerini 2008 yılı başından itibaren hastanelerimizde de görmeye başlayacağız. Sözlüğün her yıl düzenli olarak ihtiyaçlara göre güncellenmesi ve kullanımının yaygınlaşması ile, hastane bilgi yönetim sistemleri arasında bir veri uyumu sağlanacak. Böylelikle;

-        bilgi sistemini değiştiren hastanelerin, eski verilerini yeni bilgi sisteminde de kullanmaları daha kolay olacak.

-        Bakanlığın sahadan istediği formlar yerini zamanla elektronik ortamda gönderilen veri setlerine bırakacak ve bu işlem otomatik olarak yapıldığı için, sahanın veri gönderme için ek çalışma gereksinimi en aza inecek,

-        daha önce toplanan bilgilerin taraflarca aynı şekilde anlaşılamamasından kaynaklanan veri kalitesizliği, tutarsızlığı … vb sorunlar önemli derecede azalacak,

-        DSÖ ve EUROSTAT gibi kuruluşlara belirli periyotlarla verilmesi gereken göstergelerin hazırlanması, bu veriler kullanılarak kurulacak olan Karar-Destek Sistemi ile çok daha kolay hale gelecek

Bu faydaları çoğaltmak mümkün; ancak temel başlıklar bunlardır. Biraz garip gelebilir; ancak bu sınırlı sayıdaki veri setleri ile Bakanlığın şimdiye kadar çok sayıda form ile kağıt ya da elektronik ortamda toplamaya gayret ettiği bilgilerden çok daha fazlası elde edilebiliyor.

Bu kolaylık, basit bir yaklaşım değişiminden kaynaklanıyor. Şimdiye kadar Bakanlık veri değil bilgi toplamaya gayret ediyor ve bu bilgilerin sadece az bir kısmını ortak bir veritabanında saklayabildiği için, daha sonra ihtiyaç duyulan diğer bilgileri yine sahadan istemek durumunda kalıyordu. Yeni yaklaşımda ise, bilgiyi değil, bilginin elde edildiği verileri topluyor ve bu verileri Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) adı verilen merkezi bir veritabanında saklıyor. Böylelikle daha sonra bu verilerden elde edilebilecek başka bilgilere de ihtiyaç duyulursa, geçmişten bu yana tüm bilgiler dahil olmak üzere bu veritabanından kolaylıkla elde edilebiliyor.

Küçük bir not: Merak edip veri sözlüğüne bakarsanız, veri setlerini incelerken Bakanlığın daha önce topladığı formlar üzerindeki bilgilerin bu veri setleri içinde olmadığını görünce şaşırmayın. Yukarıda anlatılan nedenlerden ötürü, artık bu bilgiler değil, bu bilgilerin elde edilebileceği veriler tale ediliyor. Çünkü bilindiği üzere meşhur bilgi piramidinde aşağıdan yukarıya doğru veri (data), bilgi (information) ve anlam (knowledge) vardır. Şayet en alt seviyedeki veriler elimizdeyse, her zaman ileriye mühendislik dediğimiz işlemle üst katmandakileri elde edebiliriz; ancak üst katmandan aşağıya inmek (geriye mühendislik) çok zor ya da duruma göre imkansızdır.

Şekil 3. Veri – bilgi ilşikisinin sembolik göterimi

Ödeyici kurumlar ve veri sözlüğü

Veri sözlüğünün sağlık bilgi sistemlerinde kullanılması ve ortak bir standardın yakalanması, hastane yöneticilerimizi belki de en çok ödeyici kurumların istediği bilgilerin de derlenip toparlanması açısında sevindirecektir. Evet, bu veri sözlüğü, sadece Sağlık Bakanlığı’nın ilgilendiği verileri değil, ödeyici kurumların da ilgilendiği verilerin tanımlandığı yegane referans olacaktır. Ancak şunu da ifade etmeliyiz ki, sözlüğün ilk sürümünde ödeyici kurumların istedikleri verilerin pek azı tanımlanmış durumda. Sağlık Bakanlığı yetkilileri, ilk sürümün bir başlangıç olduğunu, her yıl yeni sürümlerin çıkartılacağını ve ikinci sürümde bu verilerin de tanımlanacağını ifade ediyorlar. Böylelikle MEDULA sistemi başta olmak üzere, sağlık bilgi sistemlerinin adapte olmakta zorlandıkları projeler daha kolay hale gelebilecek.

Diğer ülkelerde veri sözlüğü

Bakanlığın veri sözlüğü çalışmasını gelişmiş ülkelerle kıyaslanacak durumda diye nitelemiştik. Gerçekten de durum böyledir; ancak şunu da unutmamak gerekir ki, bazı ülkeler bu konudaki çalışmalara bizden çok daha önce başlamış. Bunlar arasında en uzun süredir bu işle uğraşan ülke Avustralya’dır. Yeni Zelanda, ABD, İngiltere ve Kanada ise veri sözlüğü konusunda yine kaliteli çalışmalar yapmış ülkeler arasındadır. Diğer taraftan bazı şaşırtıcı örnekler de vardır. Örneğin savaş altındaki Filistin dahi, her ne kadar Avustralya sözlüğünün bir kopyası gibi görünse de, 2002 yılında Dünya Bankası desteği ile bir veri sözlüğü oluşturmuş. İlgilenenler için aşağıda bazı ülkelerin veri sözlükleri ile ilgili Internet adresleri verilmiştir.

Umuyoruz, ülkemizde başlatılan bu çalışma, aynı titizlikle ve daha geniş katılımlı komisyonlarla devam eder ve kısa zamanda yaygınlaştırılır.

Diğer ülkelerdeki veri sözlükleri adresleri:

ABD:                          http://www.ushik.org/registry/x/

Avustralya:                http://meteor.aihw.gov.au/

Yeni Zelanda:            www.nzhis.govt.nz/

İngiltere:                    http://www.datadictionary.nhs.uk/index.asp

Filistin:                      http://www.moh.gov.ps/

---

[1]  www.saglik.gov.tr à e-Sağlık

[2]  www.iso.org

Sağlık yönetiminde bilgi “güç” mü, yoksa “problem” mi?

(Bu yazı SD Platform dergisinin 3. sayısında Haziran 2007'de yayınlanmıştır).

Son yıllarda ülkemizde de hemen herkesin dilinden düşmeyen ve başına “e-” koyularak telaffuz edilen pek çok kelime, “işlerimizi elektronik ortama taşıma” konusunda içinde bulunduğumuz baş döndürücü sürecin vazgeçilmez birer sloganı haline geldi. Ama acaba, “işlerimizle” birlikte şimdiye kadar farkına bile varmadığımız “dertlerimizi” de elektronik ortama aktarıyor olabilir miyiz? Benzer şekilde, yürütülmekte olan çalışmalar “dolup taşmak” yerine “kaynayıp taşmak” kabilinden ve neticesi itibariyle popülizme hizmet edecek hayal ürünü olan girişimler midir? Son olarak ve hepsinden önemlisi, kurumlarımızın “e-” dönüşümünü tamamladığını varsaydığımız ve ilk neticeleri elde etmeye başladığımız noktaya ulaştığımızda, elimize geçeceğini planladığımız “bilgi”yi nerede, nasıl ve ne amaçla kullanacağımızın, bilgiyi nasıl yöneteceğimizin ve koruyacağımızın yeterince farkında mıyız?

Bu soruları artırarak hemen her alanda yürütülen bilişim ve e-dönüşüm projeleri için sormak mümkün. Ancak özelde sağlık alanında yapılan çalışmalar için bu sorular daha bir önem arzetmektedir. O yüzden tam burada durup, geç olmadan enine boyuna düşünmeli ve konuyu karar vericilerin dikkatine sunmalıyız.

Sağlık Bilişimi projelerinden ne bekliyor ve nasıl yönetiyoruz

Sağlık bilişimi projelerinden çok şey bekliyoruz. O kadar ki, son teknolojik imkanlarla ve konunun uzmanları ile yapılan uzun soluklu bir çalışma neticesinde, bir tuşa bastığımızda bize ne yapacağımızı söyleyecek bir sistem ortaya çıkmasını hayal ediyoruz. İşte Holywood filmlerinin bir zararı daha... Filmlerde bilgisayar, uzay çağı… gibi kavramlar bize her şeyin çözümü gibi sunuluyor. Halbuki bilişim projelerinden bunu beklemek, bisikletten arabaya terfi edince, uçacağımızı hayal etmek gibi bir şeydir.

Bilişim projeleri, genellikle bizim kağıt ortamda yaptığımız işleri, bilgisayar ortamında daha hızlı, tutarlı ve hatasız şekilde yapmamıza yardımcı olurlar. Teknoloji, doğru kullanıldığında pek çok işimizi kolaylaştıracak bir araçtan daha öte bir şey değildir.

Bilişim projelerinden beklentilerimizin çok yüksek olması, garip bir şekilde projeye gereken desteği vermemize de neden olabilmektedir. Çünkü teknolojinin yeni olması nedeniyle konuya yabancı olduğumuzu ve elimizden birşey gelmeyeceğini düşünür, işi uzmanına bırakarak kenarda bir yerde sonucu bekleriz. Bu arada alınması gereken idari kararlar alınmaz, bazı süreçlerde gereken değişiklikler yapılmaz… ve bir süre sonra elimizde başarısız bir bilişim projesi daha olur.

Dolayısıyla başarılı bir sistem kurmak ve ondan en iyi şekilde faydalanmak için, bilişim projelerinin bize neler verebileceğini doğru bir şekilde bilmek ve projeye özellikle idari anlamda gereken desteği vermek gereklidir.

Bilişim projelerinin idari desteğe neden ihtiyacı olur?

Bir Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (hastane otomasyonu) kullanmış kişiler, özellikle de otomasyon sisteminin tedarik ve devreye alma sürecinde çalışanlar, mühendislerin analiz ve modelleme mantığına yakinen şahit olmuşlardır. Yazılımcılar ve analistler, hastanede hangi işin nasıl yapıldığını derinlemesine analiz ederler ve önce iş süreçlerini modellemeye çalışırlar. Bunu yaparken, daha önce kağıt ortamında yapılan işlerin, elektronik ortamda da aynı şekilde yapılmasını sağlamaya çalışırlar.

Ancak kağıt ortamda  kolaylıkla yapılan bazı işlerin elektronik ortama aktarılması o kadar da kolay değildir. Bunun temel nedenleri arasında, bilgisayarda kullanması zorunlu olan kodlama ve sınıflama sistemlerinin sağlık sektöründe oldukça yetersiz olması sayılabilir. Fakat bundan daha önemlisi, kağıt ortamda yürütmekte olduğumuz işlerde zaten var olan mantıksız ve tutarsız işleyişin bilişimciler tarafından modellenememesidir.

Ne var ki, bu süreçleri bizzat yürüten kişiler bile genellikle bu tutarsızlıkları fark etmezler. Hatta çoğu zaman bu süreçlerin tutarsız olduğu konusunda ikna olunsa bile, pek çok idari ve mali nedenden dolayı gerekli iyileştirmeler proje süresi içinde mümkün olmaz.

Sonuç olarak,bilişim projeleri sonunda,  tutarsız süreçlerin elektronik ortama aktarılmış halinden ibaret olan bir bilgi sistemi ortaya çıkar. Herkes sonuçtan şikayetçidir, ama artık elden bir şey gelmez. Daha da kötüsü, bilişim dünyasına ilk adımını atarken kötü modellenmiş bir proje ile başlayan kurumların kaderi, ellerindeki kötü sistemi daha iyisiyle değiştirmek için, daha büyük maliyetlere ve zaman kaybına razı olmaktır. Çünkü bilişim alemine giren, bir daha çıkamaz, bağımlısı olur.

Bilişim projelerini başarılı yürütmek tek başına yeterli mi?

Bir kurum düşünelim, bilişimden ne elde edebilecekleri konusunda doğru bilgilere sahip ve proje yürütme aşamasında da üzerine düşen tüm sorumlulukları yerine getirmiş. Sonuçta proje başarılı bir şekilde tamamlanmış. Peki ya sonra! Sonra, bilişimin en güzel, ama bir o kadar da zor ve zihin yorucu meydanına girmiş oluyoruz. Bilgiyi yönetmek…

Bir kurum, kendi süreçlerini ne kadar iyi bilse ve yönetse de, resmin tamamına bakarak yıllar boyu üst üste yığılarak bugüne gelmiş bütün bu süreçlerin neden yerine getirildiğini, süreçler arası ilişkileri ve süreçlerin analizinden elde edilecek göstergelerin diğer göstergelerle birlikte tam olarak ne anlam ifade ettiği konusunda yeterince kafa yorulmamıştır. Çünkü daha önce resim bu denli net görülememiş ve böyle bir ihtiyaç oluşmamıştır.

Bu nedenle, bilişim projelerinde son merhale, aslında bizi işin ta başına kadar götürür ve kendimize “biz bu işi neden yapmıştık?” diye sorarız. Gerçekten de, işin sonu ile başı arasında o kadar güçlü bir ilişki vardır ki, sonunda ne elde etmek istediğimizi bilmeden yola çıkmışsak, bilişim teknolojisinin bize sağlayacağı fayda, sağlayabileceğinden çok daha az olabilir.

Yukarıda bahsettiğimiz üzere, bilişim projesi yürüten kurumların bu projelerden beklentileri bile gerçekçi değilken ve bilişimi bu anlamda yeterince tanımıyorken, proje sonunda ortaya çıkan bu yeni problemin üstesinden gelmek çok daha zordur. Çünkü bu, şimdiye kadar kendi süreçlerini tutarlı hale getirme konusunda gerekli adımları atamamış olan bir kurumdan, bunun daha ötesinde bir farkındalık gerektiren adımları atmasını beklemek anlamına gelir.

Bilgiye muhtaçken “bilgi anarşisi” ile karşı karşıya kalmak

Evet, şayet kendimizi tanımadan, bilişimin bize ne gibi nimetler sunacağını bilmeden ve bu çerçevede doğru hedefler belirlemeden yola çıkarsak, proje sonunda çalışan bir sistem ortaya çıkarsak bile, hangi bilgiyle ne yapacağımızı bilemeyiz ve bilgi anarşisi ile karşı karşıya kalabiliriz.

Buna somut bir örnek vermeye çalışalım. Sağlık Bakanlığının hastanelerin hizmet yoğunluğunu ölçerken kullandığı göstergelerden bir tanesi, yatak doluluk oranıdır. Acaba bu değer bize ne ifade eder? Örneğin, yeni bir hastane yatırımı yaparken, civar hastanelerin doluluk oranını ölçmek için kullanılabilir mi? Bu soruya evet cevabını verebiliriz; ama acaba bu değer tek başına, hastanenin neden yoğun olduğu ile ilgili sağlıklı bir bilgi sunar mı bize? Yani sürekli dolu bir hastane, her zaman iyi hizmet verdiği için mi doludur, yoksa bazı düzelemeler yaparak mevcut hastanelerde iyileşme sağlayıp yeni bir yatırım yapmadan da idare edebilir miyiz?

Şüphesiz, bir bilgi sistemi kullanmadan önce, bu tür göstergeler okunurken yorumlanır ve bazı tahminlerle karara varılırdı (tabi, siyasi yatırımları dikkate almıyoruz). Burada parametre sayısının azlığı karar vermeyi de kolaylaştırıyor ve kararın doğruluğu, yöneticinin işinin ehli olup olmamasına kalıyordu.

Halbuki, bilgi sistemi kullanarak burada saydığımız bilgilerden çok daha fazlasını elde etmiş olsak acaba nasıl karar verebilirdik? Örneğin, sadece yatak doluluk oranı değil, her bir kurumda bu oranın aylara dağılımı, hangi tanılarla yatış verildiği, yatış verilen tanı başına ortalama yatış süresi, yatış oranları ile uzman hekim sayıları arasındaki ilişki, yatış oranları ile yatış verilen hastaların yakın yada uzaktan gelme durumlarının ilişkisi, yatış verilen hastaların refakatçilerinin olup olmaması…vb bilgileri de elimizde olsa, daha kolay karar verebilir miydik?

Maalesef hayır. İşte zaten sorun da burada başlıyor. Şimdiye kadar elimizde bu tür bilgiler olmadığı için, hangi bilginin kararda ne oranda etkili olacağına dair bir model geliştirme ihtiyacı duymadık. Üstelik, bu yeni bilgileri sunarken de kimi zaman anlam kayması, kavram kargaşası da yaşıyor, göstergeleri yanlış okumaya bile başlayabiliyoruz. Nihayetinde öyle bir manzara ortaya çıkabiliyor ki, çok az sayıda parametre ile verdiğimiz kararlar, çok sayıda bilgi ve göstergeye dayalı olarak verdiğimiz kararlardan daha isabetli olabiliyor.

Sonuç olarak, bilişim projelerinden tam anlamıyla istifade edebilmek için, teknik insanlardan çok işin sahibi olan kişilere iş düşüyor. Bilgi eksikliğinden şikayetçi olduğumuz günleri geride bırakırken, bilgi çokluğunuın doğuracağı karmaşaya kendimizi hazırlamalı ve karar sürecinde etkili olan göstergelerin tam olarak en anlama geldiği ve kararda ne kadar etkili olması gerektiği ile ilgili çalışmalar yapmalıyız. Bununla paralel olarak, gereksiz bilgi toplamaya ve süreçlerimizi iyileştirmeye dair çalışmaları da yoğunlaştırmalıyız.