Sağlık yönetiminde karar verici olmak

(Bu yazı SD Platform dergisinin 9. sayısında Aralık 2008'de yayınlanmıştır).

“Karar verme”nin en zor olduğu durumlar, şüphesiz verilecek karar sonucu insan hayatının etkileneceği durumlardır. Tek bir insan hayatını etkileyen kararları vermek dahi son derece zor iken, karardan etkilenecek insanların sayısı arttıkça bu zorluk çok daha kritik seviyelere ulaşmakta ve “karar vericiyi” önemli bir mes'uliyet altında bırakmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, örneğin bir “savaş ilanı kararı” ne denli güçtür, düşünelim. Belki de bu nedenle tarihteki en büyük savaşları çıkaran liderlerin bir miktar “deli” olduğunu söylemek yanlış olmaz. İlk bakışta çok benzer görünmeseler de sağlık sektörünün yönetimi, en az savaş kararı kadar zor olan pek çok kararın verilmesini gerektiren bir görevdir. Nitekim, alınan her kararın ardından sağlık hizmetine ulaşma, doğru ve kaliteli bir sağlık hizmeti alma koşulları değiştiğinden, binlerce insan hayatı ve sağlığı etkilenmektedir. Bu nedenle, özellikle de kaynak yetersizliğinin her zaman en önemli sorun olduğu sağlık sektörünü yönetmek, bir insanın hayatı boyunca alabileceği en büyük mesuliyet olsa gerektir. Bütün bu doğal güçlüklere ek olarak, bir de karara esas olacak bilgilerden yoksun olabileceğini varsayarsak, karar vericinin zaman zaman sezgilerine ve tecrübesine güvenmekten başka bir çaresi kalmayacaktır.

Ancak, bir yandan bilgi çağında olduğumuzu iddia ederken, bir yandan da bilgisizlikten yakınmak geçerli bir mazeret değildir. Şayet ortada böyle bir sorun varsa, çözümü bilgiye ulaşma yöntemlerini doğru kullanmayışımızda aramamız lazımdır. Nitekim bilgiyi üretme ve bilgiye ulaşma imkanlarının son derece kolaylaşması, bu kadar büyük hacimdeki “bilgiyi yönetmeyi” de yeni bir yönetişim problemi olarak karşımıza çıkarmaktadır. Ama pek çoğunda olduğu gibi, sağlık sektöründe de bilginin yönetimi konusunda alınan önlemlerin ihtiyacın gerisinden geldiğini; ya da ihtiyaçların hazırlıklardan daha hızlı geliştiğini söyleyebiliriz.

Sağlıklı karar için ne yapmalı?

Sağlıklı karar verebilmek için, elbette analitik bir düşünce tarzı ve çok geniş bir tecrübe gereklidir. Ancak bir yöneticide bunların zaten olduğu varsaymamız gerekir. Bunların dışındaki en önemli gereksinimse, karara esas olacak olan bilginin üretilmesinin ve işlenmesinin de sağlıklı şekilde yapılmasıdır. Bunu sağlayabilmek için bir “bilgi yönetimi yaklaşımı” geliştirmek lazımdır. Tabiri caizse, veriyle ilgili birimler arasında “biri tutmuş, biri pişirmiş biri yemiş...” gibi bir sıralama ile güzel bir harmoni yakalanmalıdır. Bunun, kanaatimce iki boyutu vardır: Birisi teşkilatlanmada fonksiyonel rolü esas almak, diğeri ise tüm fonksiyonlarda ortak vizyonu hakim kılmak.

Doğru teşkilatlanma: İstatistik ve bilgi işlem sendromu

İhtiyacın gerisinden gelme problemimizi çözmek adına atacağımız ilk adım, geri kalmışlığın nedenlerini belirlemek olacaktır sanırım. Örneğin, bu konuda doğru kurumlar oluşturulmuş, doğru yetki, sorumluluk ve vizyon belirlenmiş midir, buna bakmak lazım.

Sağlık Bakanlığı’nın merkez ve taşra teşkilatına baktığımızda görevleri arasında “bilgi ve veri işlemek” ifadeleri geçen iki farklı birim karşımıza çıkıyor. Bunlardan biri istatistik, diğer bilgi işlem birimidir.

Sağlık Bakanlığı’nın merkez teşkilatındaki İstatistik Dairesi, istatistik, halk sağlığı ve biyoistatistik uzmanlarının yoğun olarak çalıştığı ve eski adıyla Araştırma Planlama ve Koordinasyon (APK), yeni adıyla Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın altında yer alan bir birimdir. Konumlandırma olarak doğru bir yerdedir çünkü “strateji geliştirme” işi, istatistik ve bilgiye dayalı olmalıdır. Ancak diğer genel müdürlüklerin de her birinin ayrı ayrı kendi istatistik şubeleri olduğunu söylemeden geçmeyelim. Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesindeki istatistik birimi, kurumun kaynakları ve verdiği hizmetle ilgili rakamları istatistik yıllıkları ile duyurur. Bu istatistiklere esas olacak veriyi de, ilgili hizmetten sorumlu olan genel müdürlüklerden talep eder. Yani bizatihi “veri toplama” işiyle uğraşmaz.

Öte yandan gelişen teknoloji sayesinde “veri toplama” işinin kağıt ortamdan elektronik ortama geçmeye başlamasından itibaren, genellikle bilgisayar tamiri ve teknik destek işleriyle uğraşan “bilgi işlem” birimleri önem kazanmaya başladı. Yıllardır, alışılmış yetki ve görevleri ile hizmet veren istatistik birimlerinin yanına bir de bilgi işlem birimleri eklendi. Ancak acaba bu değişim sırasında bu yeni birimin nereye yerleşeceği, bilgiyi yönetme sürecinin neresinde olacağı acaba doğru planlanmış mıdır? Maalesef hayır. Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatına baktığımızda çok sayıda bilgi işlem ve istatistik daire ve şubesinin olduğunu görmekteyiz. Bir kere en baştan aynı isim altında farklı hizmet vermeye çalışan birimler mevcuttur.

Tüm kamu kurumlarında nitelikli bilişim uzmanı istihdamı önemli bir sorundur. Bu yüzden genel anlamda kamunun bilgi işlem birimleri çatısı altında bilişim unsurlarını kullanma, bilgi toplama ve bilgiyi yönetme adına attığı ilk adımlar da son derece acemi ve el yordamı ile yapılan yaklaşımlara sahip olmuştur. Şöyle bundan 5-10 sene öncesine gidelim ve kamu kurumlarının resmi web sitelerini bir hatırlayalım. Web sitesi tasarımı öğrenmiş olan her bilgi işlem personeli, haliyle ilk olarak kendi kurumu için statik bir site geliştirmeye koyulmuştu. Sitenin içerik yönetimini, kurumsal kimliği yansıtabilmesi gibi unsurları dikkate alamayan, sadece bir tasarımcının vizyonuyla hazırlanan sitelerdi bunlar. İçerisinde gündemden düşmüş ve eski bilgilerin/duyuruların yer aldığı, kurumu temsil etmekten uzak çalışmalardı. Hepsinden önemlisi, bu sitenin bir hacker tarafından çökertilmesi sonucu kurumun itibarının ne olacağı da düşünül(e)mezdi. Sonunda, kamu sitelerimiz çökertile çökertile bu konunun bir tasarımcı işi olmadığı anlaşıldı. Ancak yine uzman eleman eksikliği nedeniyle bu basit işler dahi dışarıdan tedarik edildi.

Fakat bilgi işlem öyle bir yerdir ki, dışarıdan tedarik edeceğiniz ürünlerin, daha önce tedarik edilenlerle nasıl birleştirileceği ve bir orkestra oluşturacağı son derece iyi düşünülmelidir. Aksi halde destek olmayı bırakın, birrini engelleyen ve zarar veren ayrı bilişim projeleri arasında boğulup gitmek işten değildir. Geliştirilen projelerin sayısı değildir başarı kriteri, verinin doğruluğu, kesinliği, tutarlılığı ve işlenmeye uygunluğudur. Yani veri ve bilgi yönetiminin nasıl yapıldığıdır.

Yeniden Sağlık Bakanlığı özeline inecek olursak, bilgi işlem birimi kendi mecrasında içerik ve kalite açısından bir değişim içindeyken, bilgi işlemin, istatistik ve diğer birimlerle birlikte “karar sürecinde etkili bilgiye erişim” amacının neresine yerleşeceği de bir başka değişim dönemi geçirdi. Ancak gelinen noktada, bilgi yönetimi konusunda hangi birimin nerede olduğunu söylemenin hala kolay olmadığını ifade edebiliriz.

Bu karışıklığın saiklerinden birisi de şüphesiz her kurumda az çok olan birimler arası yetki mücadelesidir. Diğer bir etmen de, teknolojinin imkanlarına hakim olması nedeniyle bilgi işlemin her şeyi tek başına yapabileceği algısına kapılmasıdır. Nitekim artık veri üzerinde gelişmiş bilgi işleme imkanı sunan Karar-Destek Sistemleri sayesinde istatistikle bilgi işlem iç içe girmiştir. Ancak bu, istatistik ve veri içerisinde anlamlı bilgiyi bulma işini de bilgi işlemin yapacağı sonucunu doğurmalı mıdır? Sorulması gereken soru budur.

Netice itibariyle, bütün iyileştirmelere ve gayretlere rağmen Sağlık Bakanlığının kurumsal yapısı, hem yazılı mevzuata göre, hem de uygulamada bilgiyi yönetme konusunda doğru ve tutarlı bir yapıya sahip değildir. Dolayısıyla her birimin sürecin neresinde olacağı tümdengelim yöntemiyle yeniden masaya yatırılmalı ve fonksiyonları esas alan bir teşkilat yapısı tesis edilmelidir.

Vizyon: “Bilgi yönetimi” yaklaşımı

Teşkilatlanma ile paralel olarak atılması gereken bir diğer adım da, doğru ve tutarlı bir “bilgi yönetimi yaklaşımı” ya da politikasının belirlenmesidir. Şüphesiz bu konuda üst düzey yöneticilerin aklında bir model vardır; ancak bu modeli uygulayacak birimlerin bunu doğru anladığına dair endişelerimiz vardır. En azından böyle bir politika yazılı bir şekilde mevcut değildir.

Bu bahsettiğimiz yaklaşım, klasik bir tabirle, “önemli olan işleri doğru yapmak değil, doğru işleri yapmaktır” felsefesinden de öte bir anlayış gerektirir. Belki doğru işi, doğru birimin, doğru zaman ve sırayla yapması, kurumsal hafızaya kaydetmesi gibi değerleri de eklemek lazımdır. Nitekim doğru yapılan doğru işleri yan yana koyduğunuzda bir anlam ifade etmeyebiliyor, her bir doğru işin, diğer doğru işlerle etkileşimini de hesaba katmak lazımdır.

Ancak bu yaklaşımın geliştirilmesine, ülkemizdeki siyasi konjonktür de müsaade etmiyor maalesef. Yerleşmiş kamu kültüründe her ne olursa olsun, devlet bakidir, ayaktadır, fonksiyonuna devam eder anlamında kullanılan “devlette süreklilik esastır” deyişi vardır. Halbuki makro düzeyde doğru gibi görünen bu ifade mikro düzeyde tamamen yanlıştır ve sistem modelleme konusunda kurumları tembelliğe sevk etmektedir. Özellikle stratejik bir bakanlıkta bilgi yönetimi gibi mikro düzeyde de süreklilik gerektiren bir işte, kurumsal standart ve hafıza oluşturmak, bir başka deyişle kurumsallaşmak hayati önem taşır. Bunu yapamadığınız zaman, “devlette süreklilik esastır” sözü “sürekli söylenen ama esası olmayan” bir ifade olmaktan kurtulamayacak, hatta kimi zaman yan etkileriyle zarar verici hale gelecektir.

Politika oluşturma, başlı başına bir inceleme konusudur; ancak genel hatlarıyla izlenmesini önerdiğim yöntemi yazmaya çalışayım:

1. Yapılması gereken ilk şey, “bilgi ihtiyaç analizi”nin yapılmasıdır. Hangi birim, hangi karar için, hangi göstergelere ihtiyaç duyar, bu göstergeler hangi verilerden ve hangi periyotlarda hesaplanır...vs
2. Her birimin bilgi ihtiyacı zaman içerisinde değişebileceğinden, bir “değişim yönetimi” modelini de daha başlangıçta kurmak gerekir. Değişiklik önerileri nasıl toplanır, kim tarafından değerlendirilir ve nasıl kabul edilir...vs
3. Sonra bilgiyi oluşturacak verilerin standartları, toplama kriterleri, nasıl ve kimden hangi periyotlarla toplanacağı... gibi konular belirlenir. Aslına bakarsanız, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü (USVS) ile bu konuda çok önemli bir adım atılmıştır.
4. Bu standartlara göre veriyi elde etme süreci başlar. Burada bilgi işlem devreye girer ve işin teknoloji tarafını kotarır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ve Sağlık-NET, bu amaca hizmet eden/edecek projelerdir.
5. Elde edilen verilerden her bir karar için ayrı ayrı “karar verme süreci” modellenir. Bu modelin teknoloji yönü bilgi işlemin, içerik belirleme yönü ise karar vericilerin katkı sağlayacağı bir iştir. Her bir kararda dikkate alınan göstergeler ve bu göstergelerin karardaki ağırlıkları, göstergelerin birbirleriyle korelasyonu nasıldır? İstatistik ve analiz yöntemlerinin en üst düzeyde kullanılmasını gerektiren bu aşama, işin en zor noktalarından birisidir.

Bu veya buna benzer bir politika ile fonksiyonel rollerine göre teşkilatlanmış kurumsal bir yapı, bilgiyi yönetmeye aday olacaktır. Bilginin peşinden koşma, ona ulaşma gayreti her dönem olmuştur; ama mistik bir ifadeyle bilgiden “marifet”e vâsıl olmak istiyorsak, bu işin sülûk şartlarına uymalı ve gayet sıkı bir riyâzete girmeliyiz.

Bilgi yönetimi ve Karar-Destek Sistemleri

Ham veriden bilginin elde edilmesini sağlayan yazılım sistemlerine “karar-destek sistemleri (KDS)” adı verilir. Diğer bir adı da iş zekası (business intelligence) olan KDS’ler, gelişmiş hesaplama ve istatistik fonksiyonlarına sahip ve hesaplanan bilgileri gelişmiş yöntemlerle gösterebilen sistemlerdir. Veri tabanlarıyla olan yakın ilişkileri nedeniyle KDS’ler bilgi işlem birimlerinde konuşlandırılırlar. Ancak bu, içeriklerinin de bilgi işlem tarafından modelleneceği anlamına gelmemelidir. Maalesef pek çok kurum bu yanılgıya düşmekte ve KDS’leri etkin kullanılanamamaktadır. Halbuki işin başında KDS’lerin tasarlanması dahi diğer birimlerin/karar vericilerin bilgi ihtiyaçlarına göre yapılması gereken bir iştir ve dolayısıyla daha ilk günden itibaren KDS’lerin sahibi ve şekillendiricisi karar vericiler olmalıdır.

KDS’lerin rolü, yukarıda bilgi yönetimi politikasındaki yöntem önerimizde 1. ve 5. maddelerde yer alan “bilgi ihtiyacı analizi” ile “karar sürecinin modellenmesi” konularıyla son derece ilgilidir ve gerek teşkilat yapısında, gerekse bilgi yönetimi politikasında buna uygun olan doğru bir yere oturtulmalıdır.

Sağlık Bakanlığı, şimdiye kadar Aile Hekimlerinden topladığı veriler için bir Karar-Destek Sistemi geliştirmiş ve iki yıldır kullan(dır)maya çalışmaktadır. Maalesef bu sistemin de “sahibi” bilgi işlem zannedildiğinden beklenen verim hâlâ sağlanamamıştır. 2009 yılı başından itibaren hastanelerden de veri toplayarak KDS’sini genişletmeyi planlayan Bakanlığın bu konuya daha sistemli bir çözüm getirmesi aciliyet arz etmektedir. Nitekim “sahibi olmayan mal haraptır” ve bu KDS şimdiden doğru bir yere oturtulmazsa, bir süre sonra işletmesi yük haline gelen bir teknoloji oyuncağına dönüşecektir. Toplamak için onca emek harcadığınız verileri “karar sürecinde etkili bilgi”ye dönüştüremedikten sonra, bu kadar bilgi sisteminin ve projenin ne anlama geldiği de sorgulanmaya başlanacaktır. Ne gariptir ki bu sorgulama, bu hükumet tarafından bir önceki dönem için yapılmış ve Sağlık Bilgi Sistemi projesi bu probleme çözüm getirmek üzere başlatılmıştı. Sağlıkta Dönüşüm Programı kitapçığında bir önceki dönemin bilgi yönetimi yapısındaki problemin nasıl tespit edildiğine bakalım: “Sağlık Bakanlığı sektörün bütününe bilgi sağlamak yerine, sadece kendi kurumları ile ilgili istatistik üretmektedir. Farklı birimler kendi ihtiyaçları doğrultusunda farklı veriler toplamakta, bu veriler il sağlık müdürlüğü aracılığıyla Sağlık Bakanlığına ulaştırılmaktadır. Veriler ilgili birim tarafından toplanmakta ve bu veriler Araştırma, Planlama ve Koordinasyon Kurulu tarafından derlenip istatistik yıllığı olarak çıkarılmaktadır. Ancak bu veriler bilgiye çevrilmemiş ve yönetim amacıyla kullanılamamıştır. Veri toplanmasında ve akışında yeterli denetim sağlanamadığı için istatistik sonuçlar güvenirlik açısından sorgulanmaktadır. Bu sorgulama ve oluşan güvensizlik, verilerin karar mekanizmalarında kullanılmasını engellemektedir”[1]. Aynı kitapçık, bu probleme çözüm olarak geliştirilecek olan sistemi de şu ifadelerle tanımlıyor: “Sağlıkta Dönüşüm Programının bütün bileşenleri arasında uyumun sağlanabilmesi için entegre bir sağlık bilgi sistemine ihtiyaç vardır. Sağlık hizmeti sunan kademelerde dikey işlemesi gereken bilgi akışı, hizmet sunumu ve finansman bilgilerinin değerlendirilmesi noktasında yatay bir entegrasyona ihtiyaç göstermektedir... Sağlık bilgi sistemi, sağlıkla ilgili politikaların belirlenmesinde, sağlık sektöründe sorunların ve önceliklerin belirlenmesinde, önlemlerin alınmasında, sektör kaynaklarının, çalışma ve yatırımların planlanmasında, sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesinde, bilimsel araştırma ve çalışmalarda kullanılmak üzere yeterli veri toplayacak ve işleyecek bir fonksiyon üstlenecektir.”[2].

Sonuç olarak, çözüm adına ilerleme kaydetsek de SDP kitapçığında eleştirilen noktayı henüz aşabilmiş değiliz. Sadece veri toplama yöntemimizi kağıt ortamdan elektronik ortama taşıdık o kadar. Veriden bilgi elde etmek ise hâlâ önümüzde duran ve modellenmesi gereken bir iş. Türkiye siyasetinde her yeni bakanın bir öncekinin yaptığını silmesi alışılmış bir durum olduğundan, yukarıda ifade etmeye çalıştığım üzere, teşkilatlanma ve politika ortaya koyma noktasında daha fazla geç kalınırsa, veri toplama sistemi dahil, tüm emeklerin heba olması söz konusu olabilecektir. Doğru başlanmış ve bugüne kadar doğru yapılmış işlerin, doğru bir şekilde sistemleştirilmesi ve tamamlanması gerekmektedir.

Örnek bir karar süreci

Mimari ve işin felsefesi konusunda bunca şey söyledikten sonra, sağlık sektörü yönetiminde basit gibi görünen kararların dahi son derece karmaşık süreçlerini barındırdığını ifade etmeden geçmeyelim. Bilgiden yoksun olarak karar vermeyi bırakın, elinizde gerekli her bilgi olsa dahi, pek çok karar çok sayıda optimizasyon problemleri içeriyor.

Basit bir kıyaslama yapabilmek için, her kurumda söz konusu olan “kaynak planlama” problemini ele alalım. Örneğin, bir araba fabrikası için kaynak planlama problemi şuna benzer: “Arabalara talebin önümüzdeki 6 ay içerisinde artması ihtimali %15, azalması ihtimali ise %5’tir. Üretim artırmak için iki alternatif yoldan birisi işçi/mesai artışı yapmak, diğeri ise ek donanım almaktır. Donanım ve işçi maliyetleri bilindiğine göre, alınacak kararların getireceği kar ve zararların miktarlarının ve ihtimalinin ne olacağını hesaplayınız?”

Bu problem, istatistikçilerin ve bilgisayar bilimi uzmanlarının âşina olduğu türden problemlerdir. Ancak benzer bir kaynak-ürün etkileşimini sağlık hizmeti için düşünmek mümkün değildir. Basit kaynak planlama problemleri bile stokastik bir işlem iken, sağlık alanındaki “bilinmeyen etmenlerin” sayısı çok daha fazladır. Üstelik diğer pek çok problemde olmadığı halde, sağlık sektöründe bu etmenler arasındaki çok karmaşık korelasyonlar (etkileşim) vardır.

Örneğin, bir hastanede mevcut olan hekim, yardımcı personel, laboratuvar cihazı...vs gibi değerleri kaynak, verilen hizmeti de ürün olarak ele alırsak şununla karşılaşırız. Kaynaklardan birini artırdığımızda her zaman ürün artmıyor. Çünkü, kaynaklar arasında korelasyon var. Örneğin laboratuvar cihazı aldınız, ama laboratuvar teknisyeniniz yok! Bu nedenle eğer herhangi bir kaynağı artırıyorsanız, ancak onun korelasyon içinde olduğu diğer kaynakları da artırdığınız taktirde ürün göstergeleri de artmaya başlar. Yani laboratuvar cihazı aldınız, laboratuvar teknisyeni de aldınız, bundan sonra ürün göstergesi olan tetkik sayısı artmaya başlar. Ama bir noktadan sonra tetkik sayısının da artmadığını görürüz. Çünkü bu artış yine bir kaynak darboğazına takılmıştır. Bu noktadan sonra da yine bir ürün göstergesi olan sevk oranı artmaya başlar. Çünkü tetkik yaptırılamayan hastalar, başka hastanelere sevk edilir. Buradan da tetkik sayısı ve sevk oranı gibi her ikisi de ürün tarafında olan gösterin kendi aralarında korelasyona sahip olduğunu anlarız. Dolayısıyla, sağlık hizmeti verilen bir yerde “hizmet göstergelerini iyileştirmek için en az maliyetle hangi kaynakları artırmalıyız?” sorusu, istatistikçilerin de bilgisayar bilimi uzmanlarının da alışık olmadığı türden optimizasyon sorularıdır. Buradaki en zor nokta da korelasyonları tespit etmektir.

Sağlık yönetimi problemine bütünüyle baktığımızda karşımıza korelasyona sahip çok değişkenli doğrusal olmayan bir problem çıkar. Bunun kesin çözümünü bulmak yerine, olsa olsa ancak çözüme yaklaşabilirsiniz. Çünkü bu tür problemlerde tüm korelasyonları bilmek mümkün değildir. O yüzden hiçbir zaman “bütün”e ulaştığınızı düşünemezsiniz. Bilim felsefesinde yer alan ve Tantra’ya ait olan “bütün parçaların toplamından büyüktür” veya Adorno’ya ait “bütün yanlıştır” ifadeleri bu tip problemler için son derece uygundur.

Zaten bu yüzden KDS sistemleri altında gelişmiş istatistik ve analiz araçlarının yer aldığını ifade etmiştik. Ancak bunlar sadece birer araçtır ve siz modellemezseniz size sadece düz listelerden oluşan rapor sunarlar. Onu yorumlamak ve oradan bilgi elde etmek sizin sorununuz olarak kalmaya devam edecektir.

Veri hacminin artmasıyla orantılı olarak da, verilerin birer “zeki unsur” olan insanlar tarafından incelenmesi imkansız hale gelmektedir. Bu nedenle bilgisayar bilimi uzmanları bilgisayarlara “zeka unsuru” kazandırılarak bu işi onlara yaptırmaya çalışmaktadır. Sonuç olarak, erken uyarı ve karar destek sistemi olarak bilgisayarlardan yararlanmak zaruret haline gelmiştir.

KDS sistemleriyle yapılacak olan “başarılabilir işler”, sanırım sağlık hizmeti yönetiminde yer alan problemleri küçük problemlere indirgemek ve her birini bağımsız olarak ele alıp çözmeye çalışmaktan ibaret olacaktır. En azından yarın daha fazlasını yapabilmek için burası iyi bir başlangıç noktasıdır.

Sonuç

Yukarıda tek bir örnekle sağlık hizmetinde karar vermenin ne denli zor bir problem olduğunu ifade etmeye çalıştım. Yani aslında veriyi toplamak işin kolay tarafı ki, bu büyük ölçüde başarıldı. Daha düne kadar nasıl veri elde edeceğimizi konuşuyorken, bugün Aile Hekimliği Bilgi Sistemi ve Sağlık-Net projeleri sayesinde elektronik ortamda hayal edemeyeceğimiz kadar çok ve her geçen gün artan miktarda veriye sahip oluyoruz. Ancak KDS’mizi “karar sürecinde etkili bilgiyi” üretecek şekilde modelleyemezsek, yarın içerisinde pek çok bilgi barındıran yüzlerce raporumuz olacak, ama karar vericilerin bu raporlardan hangisine bakması gerektiği dahi başlı başına bir “kullanışlılık” problemi olarak karşımıza çıkacaktır. Bu durumda, hele kurumsal hafıza da yitirilirse, yönetimde olan kişiler haliyle eldeki “kullanışsız” sistemin yerine alternatiflerini aramaya başlayacaklar; ama onların da yapacağı şey son 6 yıl yapılan her şeyi tekrar etmekten ibaret kalacaktır.

---

[1]  SDP Kitapçığı, Aralık 2003 “3.6 Bilgi Sistemleri”.

[2]  A.g.e. “6.8 Karar Sürecinde Etkili Bilgiye Erişim: Sağlık Bilgi Sistemi”.

Elektronik Sağlık Kaydı ve Mahremiyet

(Bu yazı SD Platform dergisinin 8. sayısında Eylül 2008'de yayınlanmıştır).

Bilişimle büyüyen sorun: mahremiyet

Hayatı kolaylaştırma, verimliliği artırma ve mobil hizmet özellikleri sayesinde bilgisayar ve Internet’in hayatımıza oldukça hızlı bir şekilde girmiş olması, bireylerin ve toplumların bu ürünleri nasıl, nerede ve ne için kullanacağı konusunda doğru ve sağlıklı bir kültürün oluşmasını zorlaştırmıştır. Sağladıkları faydalar nedeniyle kullanıcılar tarafından sorgusuzca kabul gören bu ürünler, son günlerde yol açtıkları sorunlar nedeniyle önemli tartışmaların odağına yerleşmiş durumdadır. Bu sorunların başında ise, kişisel bilgilerin, özellikle de kişisel sağlık bilgilerinin mahremiyetinin ihlali yer alıyor.

Sağlık sektörü, bilişim konusunda hızlı bir yükseliş yaşamaktadır. Özellikle son 20 yılda, hastanelerde, sağlık ocaklarında, aile hekimlerinde, laboratuarlarda, görüntüleme merkezlerinde, kan ve doku bankalarında müstakil ya da birbiriyle entegre bilgi sistemleri kullanılıyor. Hatta bu bilgi sistemleri, sağlık hizmetinin verimini ve kalitesini artırmak için vazgeçilmez araçlar olarak görülmeye başlandı. Bunun neticesi olarak daha önceleri ciddi bir sorun olarak görülmeyen veya en azından bir ihlal söz konusu olsa bile faili kolaylıkla bulunabilen kişisel mahremiyet konusu hepimizi hazırlıksız yakalamış önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.

O kadar hazırlıksız yakalandık ki, tıp, hukuk ve bilişim uzmanları bu konuyu tartışmak üzere bir araya geldiklerinde, sorunu doğru bir şekilde tanımlamakta bile zorlanmaktadırlar. Diğer taraftan, bilişim imkânlarının şimdiye kadar mahremiyet konusu dikkate alınmadan kullanılagelmiş olması, mahremiyeti koruma adına alınabilecek önlemlerin, şimdiye kadar kullanmaya alıştığımız bilişim imkânlarının bir kısmından feragat etmemizi gerektirecektir ki, bu dahi problemin çözümünü zorlaştıran önemli bir etken olacaktır.

Ancak, bireysel hak ve özgürlüklerin giderek önem kazandığı modern dünyada, kişisel bilgilerin mahremiyeti konusu bir an önce ve ülke şartlarına uygun bir şekilde çözülmek durumundadır.

Kavramları doğru kullanmak

Sağlık bilgilerinin mahremiyeti konusunda çözüm bulmak amacıyla bir oturum yapıldığında ilk göze çarpan şey, tarafların konuyu doğru tespit etmekte zorlanmalarıdır. Tıp, hukuk ve bilişim uzmanları, meseleyi alışageldikleri kavramlarla tanımlamaya gayret ettikleri için, sorunu doğru tarif eden bir kavram üzerinde uzlaşmakta zorlanmaktadırlar. Bu arada, aynı kavramın, farklı disiplinler tarafından farklı algılanması da ayrı bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Ortada dolaşan kavramlardan bazıları şunlardır: “Gizlilik”, “güvenlik”, “bilgi güvenliği”, “hasta güvenliği”, “mahremiyet”, “özel yaşam”, “kişisel haklar”.

Tartışma sırasında bunlardan birkaçı peşpeşe zikredildiğinde, bu kavramların taraflarda uyandırdığı anlamlar farklı olduğundan, problemi tanımlama ve çözüm için ortak bir tartışma zemini bulmakta zorlanılmaktadır.

Örneğin, “güvenlik” kavramı, bilişim dünyasında veri ve ağ güvenliği kapsamında anlaşılan ve başlı başına bir sektör haline gelmiş müstakil bir branştır. Bugün artık bilgi güvenliği alanında çalışan sertifikalı bilişim uzmanları mevcuttur. Bu uzmanlardan güvenli bir bilgi sistemi kurmaları istendiğinde, askeri yöntemleri andıracak bir metodoloji takip ederler. Önce korumaları gereken değerleri (veri, verinin bütünlüğü, sürekli ve istikrarlı hizmet sunumu, kurumsal saygınlık vb.) güvenlik altına alabilmek için optimum maliyetle uygulanacak “güvenlik politikaları” geliştirirler. Politikanın belirlenmesi için öncelikle bir “risk analizi” yapılır. Risk analizinde sırasıyla, korunacak değerlerin envanteri çıkarılır, ardından bu değerlerin kime ve hangi tehditlere karşı korunacağı konusunda analizler yapılır. Tehditlerin türleri, geliş şekil ve yöntemleri düşünülür. Muhtemel bir zarar karşısında ivedi ve orta vadeli “geri kazanma maliyetleri” hesap edilerek, bir değeri korumak için ne kadar maliyete katlanılabileceği gibi gayet teknik çalışmalar yapılır.

Neticede ortaya çıkan politika, kuruma ait bir politikadır. Bu nedenle kurumda çalışan kişilerin hizmet sözleşmelerine bile dâhil edilir ve imza ile teminat altına alınır. Sonuç olarak, bir bilişimci “güvenlik” söz konusu olduğunda ne yapacağını gayet iyi bilir. Yeter ki, bu mühendislik çalışması için probleme ait sınır koşulları mevcut olsun. Ancak “hasta bilgilerinin güvenliği”nden bahsedip, sınır koşullarını tanımlamazsak, bilişimcinin kafasında canlanan şey, sunucu güvenliği, saldırılara karşı önlemler ve kendi içerisinde yetkilendirme özelliği olan otomasyon sistemlerinin kullanılması gibi oldukça temel önlemlerden ibarettir ki, bunlar mahremiyet ihlallerinin önlenmesi için yeterli olmayan oldukça teknik konulardır.

Örneğin hangi doktorun, otomasyon içerisinde yer alan bir sağlık verisine hangi şartlarda erişebileceği ve bunun nasıl denetleneceği gibi konular bilişimcinin ilk aklına gelecek konular arasında yer almaz. Kaldı ki, bir bilişimci bunlara çözüm bulmayı kendi uzmanlığı kapsamında da görmez. Bilişimcinin güvenlik politikası belirleyebilmesi için “sınır koşullar” olarak algılanmak üzere daha önceden hazırlanmış bir mevzuat olmalıdır. Bu nedenle mahremiyet konusu, sadece güvenlik uzmanı bilişimcilerin eline bırakılmayacak kadar çok yönlü bir problemdir. Zaten ileride açıklayacağımız üzere, sorun da tam bu noktada başlamaktadır.

Kavram uyuşmazlığı konusuna bir başka örnek de belki “hasta güvenliği” kavramıdır ki, temel anlamda “hastalara yardım ederken, zarar vermekten kaçınma”[1] şeklinde tariflenmiştir. Tıp disiplini tarafından, hastaya verilen sağlık hizmetinde yükselen bir değer olan “hasta güvenliği”, bir çatı kavram olarak hastanın kişisel mahremiyetini de kapsayabiliyor olsa da, doğrudan bu anlamı çağrıştırdığını ve mahremiyet konusunda düzenleyici hususlar ortaya koyduğunu söylemek zor. Nitekim sayıları giderek artan hasta hakları dernekleri bile, hangi hakkın hangi şartlar altında sahip olunduğu ve bu hakların nasıl korunacağı konularındaki belirsizliklerden şikâyetçidirler. Dolayısıyla sağlık bilgilerinin mahremiyeti konusunda daha net ve tanımlayıcı bir kavrama ihtiyaç var.

Kavram uyuşmazlığına bilişim ve tıp alanında birer örnek vermişken, bir örnek de hukuk disiplini için verelim... “Hasta hakları”. Malum hukuk, “haklar” anlamına geldiğinden, içerisinde hak geçen herşey, hukukçular açısından kanunlarla güvence altına alınması gereken değerler olarak görülmektedir. “Hasta hakları” söz konusu olduğunda da, hukukçuların aklına gelen ilk anlamlar, Hasta Hakları Yönetmeliği’nde bahsedildiği üzere, “(...) Sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek (…)[2] şeklinde oluşmaktadır.

Hasta haklarını düzenlemek üzere kaleme alınan bu yönetmelikte, bizim konumuz olan hasta bilgilerinin mahremiyeti 21. Madde’de (Mahremiyete Saygı Gösterilmesi) ele alınmakta ve bu kavrama şu anlamlar yüklenmektedir: “Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Hasta mahremiyetinin korunmasını açıkça talep de edebilir. Her türlü tıbbi müdahale, hastanın mahremiyetine saygı gösterilmek suretiyle icra edilir. Mahremiyete saygı gösterilmesi ve bunu istemek hakkı; a) Hastanın, sağlık durumu ile ilgili tıbbi değerlendirmelerin gizlilik içerisinde yürütülmesini (...) kapsar”.

Görüldüğü üzere, bu yönetmelikte hukukçuların diliyle neyin hak olduğu ifade edilse de, bu hakkın “nasıl” ve hangi şartlarla elde edileceği ve korunacağı açıklanmamıştır. Hele hele bir bilgi sistemi ortamında “bir tık uzaklıkta” olan hasta bilgilerinin kimler tarafından ve hangi şartlar altında erişilebileceği, bir ihlal söz konusu olursa ne olacağı tariflenmemiştir. Netice itibariyle, sağlık verilerinin mahremiyeti söz konusu olduğunda hukukçuların konuya bakışı, mevcut mevzuat çerçevesinde yapılan düzenlemelerden (ecnebi tabiriyle “as is”) ibaret oluyor ve olması gereken konusunda (“how to”) fikir yürütülmesi tek başına hukukçuları aşan bir konu olduğundan ilerleme kaydedilemiyor.

Yaygın olan bir diğer kavram hatası da “güvenlik” ile “gizlilik” arasında yaşanıyor. Bir şeyin gizli olması ile güvenliğin sağlandığı gibi yanlış bir kanı var ortada. Halbuki tek başına gizlilikle, bir başka deyişle meçhuliyetle güvenlik (security by obscurity) tesis edilmez. Gizlilik, güvenlik için kullanılan bir yöntem olsa da, bir şeyin gizli olması ile güvenli olması aynı şey değildir. Bir şeyin gizli olması, onun “erişilemez, bulunamaz” olduğu anlamına gelir. Hâlbuki güvenlik, bir şeye sadece izin/yetki verilenlerin erişebilmesi anlamına gelir. Örneğin, bir evin anahtarının yerinin gizli olması, ev sahibi için değil, yabancılar için geçerlidir. Dolayısıyla, anahtar güvenli bir yerdedir, ama mutlak gizli değildir.  

Sonuç olarak, farklı uzmanlık alanlarının birlikte çalışabilmesi için, öncelikle aynı dili konuşmaları zorunlu olduğundan, akademik ya da pratik alanda, bu konuda yapılacak bir çalışmada öncelikle bir kavram çalışmasının yapılmasında fayda olduğunu düşünüyorum.

Çözüme yakın mıyız?

Çözüme ne kadar yakınız diye baktığımızda, yukarıda açıklamaya çalıştığımız kavram kargaşasının, çözüme yakınlığımıza da sirayet ettiğini görüyoruz. Şöyle ki, sağlık bilişimi konusunda çalışan firmalar (ve hatta Sağlık Bakanlığı), kendilerine mahremiyetle ilgili yöneltilen sorular karşısında her fırsatta sistemlerinin son derece “güvenli” olduğunu telkin ediyorlar. Burada soruyu soranın “mahremiyetten” neyi kastettiği, “sistemimiz güvenli” diye cevap verenin de güvenlikle mahremiyeti nasıl ilişkilendirdiği anlaşılamadığından, müzakereler de sağlıklı ilerlemiyor. Bu durumda da, mahremiyet konusunda çözüme ne kadar yakın ya da uzak olduğumuzu bile çözümlememiz güç oluyor. Benzer diyaloglar, hukukçular, hekimler ve bilişimciler arasında ikili kombinasyonlar halinde devam ediyor. Sanki problemin etrafında dolaşıyoruz da, bir türlü parmağımızı doğru yere bastıramıyoruz gibi bir durum var. Bu çerçeveden baktığımızda, bendeniz probleme yakınlığımızı dahi ölçmekte zorlandığımızı düşünüyorum.

Bu arada, Sağlık Bakanlığı’nın mahremiyet konusunda yıllardır Medula sistemi ile sağlık verisi toplayan SGK’ya ve diğer pek çok kuruma göre bu konuda daha hassas olduğunu da vurgulamamız lazım. Nitekim Sağlık Bakanlığının 2005 yılında yayınladığı bir Veri Güvenliği Genelgesi mevcut[3]. Şu sıralarda bu genelgenin daha detaylandırılarak güncellendiğini de biliyoruz. Ancak, yukarıda da söylediğimiz gibi, bu konu ne sadece bilişimcilerin, ne de hekim veya hukukçuların çözüm getirebileceği bir konu. Bu nedenle, böyle bir genelgenin sadece Bilgi İşlem Dairesi tarafından kaleme alınmış olması bile, meseleye eksik yaklaştığımızın göstergesidir. Nitekim bu genelgede, “verilerin hastanın izni olmadan başka kurumlara/şahıslara verilmemesi” gibi esasları getirilmiş olsa da, bunun nasıl yapılacağı tarif edilemediği için, uygulanabilir olmaktan uzak kalmaktadır.

Problemi tanımlama denemesi

Kavramların yanlış anlaşıldığını veya hatalı kullanıldığını söyledikten sonra, “meselenin aslı şudur” diye kesin bir ifade kullanmak haddi aşmak olur sanırım. Bu nedenle, sağlık sektöründe tecrübeli bir bilişimci olarak, diğer ülke örneklerinden de yola çıkarak sadece bir tanımlama denemesi yapabilirim.

Öncelikle doğru kavramı tespit etmek lazım. Yabancılar, bu kavram için güvenliğin karşılığı olan “security”, ya da hakkın karşılığı olan “right” gibi kavramları kullanmıyorlar. Yaygın kullanım, eş anlamlı da kullanılabilen “privacy” ve “confidentiality” şeklindedir. Her iki kelime de mahremiyet ve özel/kişisel yaşam anlamlarına gelmektedir. Dolayısıyla bizim de kullanmamız gereken kavram, bu anlamları ve maksadımızı daha iyi karşılayan “mahremiyet”, “özel yaşam” ya da “kişisel yaşam” olmalıdır. Ben mahremiyet kavramını tercih ediyorum.

“Sağlık verilerinin mahremiyeti” probleminin tanımına gelince şunları söyleyebiliriz: Sağlık verilerinin mahremiyeti, bir verinin kimler tarafından ve nasıl oluşturulabileceği, nasıl, ne kadar süreyle ve nerelerde muhafaza edilebileceği, verilerin hangi durumlarda, hangi yollarla ve nerelere transfer edilebileceği, verilere kimler tarafından ne kadar süreliğine ve hangi onay(lar)la erişilebileceği, erişimin nasıl kayıt altına alınabileceği ve yine erişimlerin de kimler tarafından sorgulanabileceği konularının düzenlenmesi problemidir. Bu problemin sınır koşulları, halen yürürlükte olan kanunlar ve AB kriterleri ile birlikte, hasta hakları, tıp ve hukuk uzmanlarının uygulanabilir gördüğü esaslardır. Çözüm, bu daire içinde belirlenmeli, yasalaşmalı ve pratiğe geçirilmesi için bilişim uzmanlarının çalışması istenmelidir.

Kısacası verinin hayat çevrimi boyunca başına gelebilecek tüm muhtemel senaryolar için düzenlemelerin yapılması gereklidir.

Bir paragrafta ifade etmeye çalıştığım kurallar (sınır koşullar) yasalarla belirlendikten sonra, bilişimcilerin bu kurallara uygun bir Güvenlik Politikası belirlemesi oldukça kolaydır. Mevcut teknolojik imkânlar, verinin saklanması, transferi ve erişilmesi gibi durumlarda ihtiyaç duyduğumuz tüm unsurları bize sağlamaktadır. Ancak, bu kuralların belirlenmesi, sanıldığı kadar kolay değildir. Örneğin, hastaneye gelen bir hastanın üroloji polikliniğindeki bilgilerinin, psikiyatri polikliniği tarafından görülebilmesinin ya da hastanede yapılan işlemlerin, hastanın aile hekimi tarafından görülebilmesinin ve benzer pek çok erişim senaryosunun ne kadar gerektiği ya da gerekmediği, hekimler ve hasta hakları savunucuları arasında bitmeyen bir tartışma konusu olacaktır, olmaktadır.

Diğer ülke örnekleri

AB’ye girme yolunda ilerleyen bir ülke olarak bu konuda AB’nin nasıl bir yol izlediğine bakarsak, sanırım zaman kazanmış oluruz. AB kriterlerine göre, sağlık verisinin sahibi hastanın kendisidir ve acil durumlar hariç hastanın onayı (patient consent) olmadan sağlık verilerine erişilmesi yasal değildir[4]. Ancak, bunun nasıl uygulanacağı elbette çok karmaşık ve çoğu yerde de fazlasıyla teknik bir konu olduğundan, AB parlamentosu uygulamayı tariflerken, e-sağlık alanında ISO (International Organization for Standardization) ve CEN (the European Committee for Standardization) tarafından belirlenmiş pek çok standardı referans etmiştir[5]. Bu standartlardan bazıları şunlardır:

-        Elektronik Sağlık Kaydı sistemi kayıt standardı, CEN 1306

-        Elektronik Sağlık Kaydı sistemi kayıt yönetimi standardı, ISO 14589

-        Elektronik sağlık kayıtlarının arşivlenmesi için güvenlik gereklilikleri, ISO TC 215/SC

-        Bilgi sistemleri için açık arşivleme standardı, ISO 14721

Benzer düzenlemelerin 1996’dan beri ABD’de yürürlükte olan meşhur HIPAA (Health Insurance Portability and Accounting Act)[6] yasasında da yapıldığını görmekteyiz. HIPAA yasa metni, içerisinde bilişimcilerin kullandığı UML (Universal Modelling Language) diyagramlarını içeren, teknik yönü ön plana çıkan bir dokümandır. Öyle ki, verinin hayat çevrimi içerisinde başına gelebilecek senaryolar bu diyagramlarla gösterilmiş ve hangi aktörlerin, hangi durumlarda verilere erişebileceği modellenmiştir. Böylelikle konu, sadece hukukçular ve hekimlerin değil, en az onlar kadar bilişimcilerin de kolay anlayabileceği bir formda sunulmuştur.

Bununla birlikte, HIPAA’nın pratiğe aktarılması, hastaya verdiği haklar nedeniyle kimi zaman sağlık hizmetinde aksamalara neden olduğu ya da hekimin hizmetten feragat etmesine yol açtığı iddia edilmektedir. Yine ABD’deki mahkemelerin HIPAA yasası gereği açılan pek çok davayla uğraşmak zorunda kaldıkları da şikâyet edilen diğer bir konudur.

Sonuç olarak bu konuda yasal çalışmasını tamamlamış ve uygulamakta olan ülkeler, özellikle hastaya önemli haklar vermişler, fakat bu durumun başka önemli sorunlara yol açtığını da tecrübe etmeye devam ediyorlar.

Çözüm için öneriler

Sağlık verilerinin önemi ve mahremiyeti konusunda referans alabileceğimiz yasalar, Anayasa’nın özel hayatın gizliliğini düzenleyen 20. Maddesi, Medeni Kanun’un 23 ve Türk Ceza Kanunu’nun 135. Maddeleridir. Ancak bu kanunlar, bırakın özelde sağlık verilerin mahremiyetini korumayı, sağlıkla ilgili olmasa bile diğer kişisel verilerin mahremiyetini bile detaylı şekilde düzenlemekten uzaktır. Diğer taraftan bu kanunları bir araya getirdiğinizde konuya bir bütün olarak bakmadıklarını görüyoruz. Bu nedenle kişisel verilerin mahremiyeti konusunu bir bütün olarak ele almayı ve düzenlemeyi hedefleyen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu tasarısı hazırlanmıştır. Ancak yaklaşık 10 yıldır gündemde olan bu tasarı hala yasalaşmamıştır.

Yasal durum böyleyken sağlık kurumları, aile hekimleri, kan ve doku bankaları, laboratuarlar, uzaktan radyoloji ve pataloji gibi alanlarda TeleTıp hizmeti veren kurumlar, gün geçtikçe bilişimi daha fazla kullanıyorlar ve tüm kayıtlarını elektronik ortamda saklıyorlar. Sağlık Bakanlığı, hazırlıksız yakalandığımız bu durumu bir nebze olsun düzenleyebilmek için, başta yukarıda zikrettiğimiz Veri Güvenliği genelgesi olmak üzere bir dizi adım atmış durumda.

Örneğin, Mart 2008’de Ankara Barosu, Türk Tabipler Birliği, Hasta Hakları Dernekleri ve diğer pek çok ilgili kurumu toplayarak bu problemi masaya yatırmış ve en azından bir zihin egzersizi yapılmasını sağlamıştır. Bu çalıştayda herkesin mevcut durumdan rahatsız olduğu ve yürürlükteki mevzuatın uygulamalardan çok geride olduğu konusunda mutabık olduğu gözlemlenmiştir.

Kanaatimce bundan sonra atılması gereken adımlar şunlardır: Her şeyden önce bizim yukarıda bir denemesini yaptığımız üzere, tarafların mutabakatıyla problemin tam olarak ne olduğunun tespit edilmesi gereklidir. Ardından, Kişisel Verilerin Korunması Yasası (henüz tasarı olsa da) referans edilerek, müstakil bir “e-sağlık yasası” hazırlanmalıdır. Bu yasa, bir temel yasa olmalı ve elektronik sağlık verilerinin nasıl ve hangi standartlara göre saklanacağı gibi teknik konuların kimler tarafından belirleneceği ve sağlık verisinin hayat çevriminde başına gelebilecek her türlü senaryoyu tariflemelidir. Bunun için ya mevcut TSE, ISO veya CEN standartlarına referans edilmeli, ya da bu konuların kimler tarafından düzenlenebileceği belirtilmelidir. Bununla birlikte, sağlık verilerinin mahremiyetinin ihlali söz konusu olduğunda bunun nasıl tespit edileceği ve ne tür müeyyidelerin uygulanacağı da açıkça belirtilmelidir.

Kanaatimce, bu hedeflere ulaşılması önümüzdeki 5 yılı içinde olabilecektir. Ancak, bu kadar beklemeye tahammülümüz var mı, hep birlikte göreceğiz...

Kaynaklar

1. SD Platform, Sayı 7, Medine Budak, “Hasta Güvenliği Kültürü”

2. Sağlık Bakanlığı, Hasta Hakları Yönetmeliği, 01.08.1998, Resmi Gazete No. 23420

3. www.saglik.gov.tr  (Sağlık Mevzuatı, Genelgeler, Bilgi İşlem Daire Başkanlığı)

4. Avrupa Parlementosu ve Konsülünün 24 Ekim 1995 tarihli ve 95/46/EC sayılı Yönergesi (Resmi gazete L 281/31 of 23.11.95).

5. AB Bilgi Güvenliği Politikaları Analiz Raporu, Temmuz 2007, Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı

6. http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/

---

[1] Bkz: SD Platform, Sayı 7, Medine Budak, “Hasta Güvenliği Kültürü”

[2] Sağlık Bakanlığı, Hasta Hakları Yönetmeliği, 01.08.1998, Resmi Gazete No. 23420

[3] www.saglik.gov.tr  (Sağlık Mevzuatı, Genelgeler, Bilgi İşlem Daire Başkanlığı)

[4] Avrupa Parlementosu ve Konsülünün 24 Ekim 1995 tarihli ve 95/46/EC sayılı Yönergesi (Resmi gazete L 281/31 of 23.11.95).

[5] AB Bilgi Güvenliği Politikaları Analiz Raporu, Temmuz 2007, Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı

[6] http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/