2003 yılında
başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile “Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü
sağlık hizmeti” sunmayı hedefleyen Sağlık Bakanlığı, 2008 yılı içerisinde yeni
ve zor bir uygulamayı başlatmaya hazırlanıyor; Merkezi Hastane Randevu
Sistemi... Adından da anlaşılacağı gibi temelde, vatandaşların merkezi bir
sistemden randevu alarak istedikleri herhangi bir hastaneye gitmelerini
sağlamayı hedefleyen bu proje, eğer başarıyla hayata geçirilebilirse, kendi
sınıfında dünyada ilk örneği olma özelliği taşıyacağa benziyor. Ancak projenin
önünde çok ciddi engeller olduğunu da peşinen söylemek lazım.
Randevu sistemine ihtiyaç var mı?
Randevu
sistemleri, hem hastaların hem de sağlık personelinin zaman yönetimine yardımcı
olmalarının yanı sıra hizmet kalitesini ve hasta memnuniyetini artırmaları
nedeniyle modern sağlık hizmetinde önemli bir yere sahiptir. Ancak, randevu
sistemlerinin uygulamalarına baktığımızda, telefon, Internet, kısa mesaj, kiosk
gibi teknolojik imkanların kullanıldığı çok çeşitli örnekler görülmektedir.
Ülkemizde de teknolojinin ve bilişim imkanlarının hastanelerimize hızla girmeye
başladığı son yıllarda, benzer örneklere rastlamak zor değildir. Ancak bu
uygulamalar, birden çok hastaneyi entegre eden uygulamalar değil sadece bir
hastanede uygulanan sistemlerdir. Kimi örneklerde sadece SMS kullanılıyorken,
kimilerinde Internet ve Kiosk da bir erişim kanalı olarak yer alıyor. Nadiren
daha pahalı bir yöntem olan bir çağrı merkezi üzerinden randevu uygulaması
yapan hastaneler görmek de mümkün.
2003 yılı
öncesinde devlet hastanelerinde Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerinin
kullanımının neredeyse yok denecek kadar az olduğu dikkate alınacak olursa,
randevu sistemlerinin şimdiden yaklaşık 50 hastanede uygulanıyor olması, bu
sistemin bir “ihtiyaç” olduğunun ve sektörde de bir karşılık bulduğunun
göstergesidir. Ayrıca hastanelerimizde hala kuyruklara rastlamamız,
kaynaklarımızı daha iyi planlamamız gerektiğini ortaya koyuyor.
Bütün bunları
dikkate aldığımızda, randevu sistemlerinin bir “ihtiyaç” olduğu ve şayet
başarılı bir şekilde uygulanırsa önemli bir görev üstlenebileceğini söylememiz
mümkündür.
Nasıl bir sistem tasarlanıyor?
Merkezi Hastane
Randevu Sistemi, tüm devlet hastanelerinin bağlı olduğu bir sistem olacak.
Hastaneler, doktorların çalışma cetvellerini düzenli bir şekilde merkezi bir
sisteme aktaracaklar (kaynaklar), çağrı merkezini arayan vatandaşlar da (kaynakları
kullanacak kullanıcılar) bu çalışma cetveline göre boş olan saatler için
randevu alacaklar. Bu sistem ile hastanelerin çalışma sürelerinin %75’i için
randevuya açık olacak. Kalan %25’lik süre, kontrol muayeneleri ve tetkik
sonuçlarının değerlendirilmesi için ayrılacak. Bu oranlar, sistemin işleyişi
gözlemlenerek gerektiğinde değiştirilebilecek.
Çalışma
cetvelleri, her hastane için aynı olmayacak; ancak tamamen hastanelerin
tasarruflarına da bırakılmayacak. Poliklinik işlemerinin yoğunluğunun gün
içinde homojen dağılmamasının da önüne geçilmesi hedefleniyor.
Vatandaşların randevu
sistemine erişimi, başlangıçta sadece çağrı merkezleri, yani operatörler
üzerinden olacak. Çağrı merkezlerine, Bakanlığın üç haneli bir sabit hat ile
erişilecek. Ancak bu hat, Bakanlığın halen kullanılmakta olan 184 SABİM’den
farklı olacak. Operatörler, özellikle sağlık meslek liseleri mezunlarından
seçilecek ve özel bir eğitime tabi tutulacaklar. Her ne kadar tıbbi bir
yönlendirme hizmeti vermeleri mümkün olmasa da, vatandaşların en azından yanlış
polikliniğe gitme oranlarının düşürülmesinde katkılarının olacağı düşünülüyor. SMS,
Internet ve kiosk gibi erişim kanalları, sistemin suistimal edilmesi endişesi
nedeniyle başlangıçta kullanıma açılmayacak. Ancak pilot uygulaması 2008’de
başlayacak olan elektronik kimlik kartı ile birlikte, vatandaşlar doğrudan
Internet üzerinden kendileri de randevu alabilecekler.
Aile hekimliği ve sevk zinciri
Vatandaşlar için
randevu alma kanallarından biri de aile hekimleri olacak. Aile hekimleri,
ikinci basamağa sevk ettikleri hastalar için, çağrı merkezindeki operatörlerin
eriştiği merkezi sistemden randevu alabilecekler. Üstelik, sadece randevu
almakla kalmayıp, sevk bilgilerini de Sağlık-NET sistemi üzerinden Bakanlığın
Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) veri tabanına gönderebilecekler. Böylelikle
hastaneler, aile hekimleri tarafından alınan randevular için, randevu
bilgisinin yanı sıra, aile hekiminin sevk bilgilerini de görebilecek. Bilindiği
üzere, halen yaklaşık 3.000 aile hekimi verdikleri sağlık hizmetlerine dair
verileri elektronik ortamda ESK’ya gönderebilmekteler. Hatta Eskişehir’de
uygulanan yerel randevu sistemi ile, aile hekimleri ve hastane arasında randevu
işlemleri de yapılabiliyor ve aile hekimleri randevu bilgileri ile birlikte
sevk bilgilerini de hastaneye gönderebiliyorlar. Sevk sonrası hastanede yapılan
işlemler de yeniden elektronik ortamda aile hekimlerine gönderilebiliyor.
Kurulması
planlanan yeni Merkezi Hastane Randevu Sistemi’nde de, aile hekimleri ile
hastane arasında sevk öncesi ve sonrası verilerin karşılıklı gönderilmesine
büyük önem veriliyor. Hatta aile hekimliği yaygınlaştıkça ve doğrudan birinci
basamağa yapılan müracaatların oranı arttıkça, randevuların çoğunun aile
hekimleri tarafından alınması bekleniyor. Böylelikle, Sağlıkta Dönüşüm Programı
çerçevesinde atılan adımlar, birbiri ile entegre bir şekilde çalışmaya ve
yek diğerini desteklemeye de başlaması hedefleniyor. Nitekim, randevu kolaylığı
ve aile hekimi üzerinden randevu alınmasının ardından sağlık verilerinin aile
hekimi ile hastane arasında paylaşılabilmesi, sevk zincirini daha cazip hale
getirecektir. Diğer taraftan bu uygulamanın vatandaşın ikinci basamağa daha
rahat gitmesinin de önünün açıldığını unutmamak gerekir.
Uygulamaya geçiş nasıl olacak?
Önceleri tek bir
ilde pilot uygulamanın ardından dört bölgede yaygınlaştırma planlanıyorken,
daha sonra hem pilot hem de yaygınlaştırmanın dört bölgede aynı anda
başlanmasına karar verildi. Bölgeler, nüfus yoğunluğu, poliklinik sayıları ve
hastanelerin yönetimsel bölgeleri dikkate alınarak belirlendi. Bölge merkezleri
İstanbul, Ankara, İzmir ve Erzurum olarak belirlendi (bkz şekil 1). Pilot
uygulama, bölgelerin merkez illerinde başlayacak (sadece İstanbul bölgesinde
pilot uygulama Kocaeli’nde olacak) ve en az 6 ay sürecek. Ardından
yaygınlaştırma dönemi başlayacak ve 12 ay içerisinde tüm Türkiye’de sistem devreye
alınmış olacak.
Bakanlık, önce
uygulamada kullanılacak yazılım ve donanım tedariki için 2007 sonunda ihale
yapıp, gerekli hazırlıkları yaparken, 2008’in ilk çeyreğinde 4 ayrı bölgede
çağrı merkezi hizmeti alımı için paralel ihaleler yapacak. Çağrı merkezlerinde
5.000-7.000 arasında operatörün çalışması beklennmektedir. Bu sayı, ülkedeki
tüm çağrı merkezlerinin kapasitesinin neredeyse iki katına tekabül etmektedir.
Dolayısıyla bu proje ile çağrı merkezi sektörünün önemli derecede büyüyeceği ve
yeni bir istihdam kapısı açılacağı açık. Çağrı merkezlerinin, başta bölge
merkezi olan illerde en az birer tane olmak üzere, bir bölge içinde birkaç ilde
yerleşeceği ve farklı illerde istihdam oluşturacağı da ifade edilmektedir.
Şekil 1.
Merkezi Hastane Randevu Sistemi Bölgeleri
Bazı riskler
Yazımızın
başında belirttiğimiz üzere, bu karakteristiğe sahip bir proje şayet başarılı
olursa gerçekten de dünyadaki ilk örneklerden biri olacak. Ancak başarının
önünde pek çok engel görünüyor. Bunlardan bazılarını şu şekilde tespit
edebiliriz:
1. Vatandaşın
yeteri kadar erken bir tarih için randevu
alamama ihtimali;
a. Bazı
polikliniklerdeki yoğunluktan dolayı vatandaş için randevu alamama durumu
oluşabilecektir. Bu tür durumlarda hastanenin yeterince hızlı hareket edip,
çalışma cetvellerini yükü karşılayacak şekilde güncelleyememesi halinde,
vatandaş memnuniyeti konusunda sorunlar yaşanabilecektir,
2. Hastanelerin
yüksek doğrulukta planlama
yapmalarının gerekliliği;
a. Doktorların
çalışma çizelgelerinin planlanması, izin, rapor vb. gibi durumlara göre çalışma
cetvellerinin sürekli güncel tutulması hastane yönetimine ek işyükü
getirecektir. Burada yaşanabilecek plan
dışı durumlar sonucunda hastaneye gelen vatandaşın muayene olamaması veya başka
bir hekime muayene olması gibi durumlara neden olacaktır. Bu durum bir süre
sonra vatandaşın randevu almadan hastaneye gelme eğilimini artıracaktır,
b. Vatandaşın,
herhangi bir ildeki herhangi bir hastaneden randevu alabilmesi, Ankara,
İstanbul, İzmir gibi dışarıdan hasta çeken illere fazladan hasta gelmesine
neden olabilecektir. Yük dağılımındaki bu tür değişimlerin yeterince hızlı
yönetilememesi, randevularda aksaklıklara neden olabilecektir,
3. Sağlık çalışanlarının sisteme
direnç gösterme ihtimali;
a. Ödemelerin hastane döner sermaye
kaynaklarından olması dolayısıyla, sağlık
çalışanlarının döner sermaye ödeneklerinin azalacaktır. Dolayısıyla sağlık
çalışanlarının değişik boyutlarda direnci ile karşılaşılabilir, Bakanlığın bu
konuda bir düzenleme yapması gerekecektir,
4. Vatandaşların aldıkları
randevulara riayet etmeme eğilimleri;
a. Mevcut
randevu uygulamalarında hastaların aldıkları randevuya riayet etmeme oranı
yaklaşık %20 civarındadır. Randevu tarihi daha geç oldukça, bu oran
artmaktadır. Randevu verilebilecek zaman aralığının gereğinden az tutulması
hastanelere güncel veri girme zorluğu getirecek, ama diğer taraftan vatandaşın
randevusuna gelme ihtimalini artıracak; fazla tutulması ise durumunda ise hastanelerin
iş yükü azalacak; ancak vatandaşın randevusunu ihmal etme olasılığı artacaktır,
5. Vatandaşların
randevu sistemini kullanmadan hastaneye
gelmeye devam etmeleri;
a. Küçük
ve az poliklinikli yerlerde vatandaş randevu almaksızın hastaneye gelme
eğilimde olacaktır.
6. Doktor
veya vatandaşın randevu saatine
uyamaması durumunda mağduriyet oluşturmamak için değişim yönetiminin
zorluğu;
a. Vatandaşın
randevusuna geç kalması veya hekimin randevusuna yetişmemesi durumunda
oluşabilecek olumsuz durumların yönetilmesi ve çözülmesi zor olabilir,
7. Tedavi
Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün (THGM), Türkiye çapında böyle bir sistemi
işletmek için henüz kurumsal bir yapıya sahip olmaması;
a. Sistemin
işlerliğinin takibi için THGM’de bir birim kurmak gereklidir. Bu birim ihale
sözleşmesi gereğince yapılacak işleri takip edip, işletmeci ile hastaneler
arasında çıkabilecek problemlerin çözümü için çaba sarf etmelidir. Ayrıca
hastanelerin güncel randevu cetvellerini sisteme girmelerini sağlamak ve
sistemin kalitesini ölçüm amaçlı istatistiksel değerlendirmeler yapmak da bu
birimin görevleri arasında olmalıdır.
8. Ödemelerin gecikmesi
durumunda ortaya çıkabilecek zararların projeye zararı;
a. Çağrı
merkezi hizmetlerinde maliyetinin %75’ini insan kaynağı oluşturmaktadır.
Ödemelerdeki en ufak aksaklıklar, ilgili firmaların ciddi zararlarına neden
olabilmektedir. Ödemelerin zamanında yapılamaması, firmaların iflas etmeleri ya
da projeyi bıraklamaları gibi durumlar söz konusu olabilir ve netice itibariyle
projeye zarar verebilecektir,
b. Ödemelerin
gecikmesi durumunda meydana gelebilecek zararların bir şekilde tazmin edilmesi
gerekecektir. Ancak mevzuatta bu tür bir uygulama söz konusu değildir. Bu
durumda, hastanelerin ödeme tarihlerine riayet etmesi konusunda taraflara önemli
sorumluluklar düşmektedir,
9. Çağrı
merkezi hizmeti veren firmalarla sözleşme yenileme dönemlerinde KİK, bütçe vb. sebepler nedeniyle yeni sözleşme
imzalanamaması ve geçişler sırasında hizmetin aksama ihtimali;
a.
Sözleşme yenileme işlemlerinin bazı hukuki süreçler
dolayısı ile yapılamaması veya gecikmesi sistemin kısmen veya tamamen çalışmamasına
dolayısı ile hastane iş süreçlerinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir.
10. Pilot
süresinin kısalığı ve yaygınlaştırmanın çok hızlı görünmesi, değişim
yönetiminin yapılmasını zorlaştırmakta ve öngörülemeyen riskler
oluşturmaktadır.
Bu riskler,
büyük ihtimalle Bakanlık tarafından da dikkate alınmıştır ve önlemleri üzerinde
çalışılmaktadır; ancak bugün bunları bir tespit olarak yazmakta fayda vardır. Nitekim,
uygulamanın pilot sonrasında bu risklerin nasıl yönetildiği konusunun
incelenmesi ilginç olacaktır.
Diğer ülkelerdeki uygulamalar
Randevu sistemi
deyince, akla ilk gelen ükeler aile hekimliğini başarı ile uygulayan ve
dolayısıyla sevk zincirini hayata geçirmiş olan ülkelerdir. Ancak genel anlamda
randevu uygulamalarının tüm ülkede ve tüm alanlarda başarılı bir şekilde
uygulandığı örnek neredeyse yok denecek kadar azdır. Kimi örneklerde eyalet
veya il bazında uygulanırken, kimilerinde sadece belirli branşlar veya
operasyonlar için randevu uygulaması yapılıyor. En geniş uygulamalardan biri
İngiltere olduğu için bu örnekle ilgili birkaç bilgi aktarmak faydalı olabilir;
Sistem kısaca
Seç ve Rezerve Et (Choose and Book) adıyla anılıyor. Aile Hekimleri tarafından
sevk edilen hastaların elektronik ortamda kendi istedikleri yer, zaman ve
tarihte hastane ve klinik randevuları alabilmelerini sağlıyor. İngiltere’de
Ulusal Sağlık Hizmetleri’nin (NHS-National Health Service) modernize edilmesi
projesinin bir parçası olarak görülen sistemin, hastaların seçimleri, hizmete
erişim, hastane kuyruklarının ve bilgi teknolojileri yatırımlarının azaltılması
konularında iyileştirmeleri de beraberinde getirmesi hedeflenmiştir. 2003
yılında ihale edilen ve tanıtım faaliyetleri 2004 yılında gerçekleştirilen
sistem 2005 yılından itibaren devreye alınmaya başlanmıştır. İşin ilginç yanı, NHS projesi yetkilileri ile
görüştüğümüzde randevu uygulamasının NHS’in en zayıf noktalarından biri olduğu
ve bu tür projelerin oldukça riskli olduğu beyan edilmektedir.
Ülkemizdeki
projenin sadece aile hekimlerinden değil, çağrı merkezlerinden ve tüm
poliklinikler için randevu almayı hedeflediğini yeniden anımsayacak olursak, bu
büyüklükte bir nüfus ve sağlık sisteminde, bu kapsamda hayata geçirile ilk
örnek olacak gibi görünüyor. Umarız riskleri doğru bir şekilde yönetilerek
vatandaşlarımız ve sağlık sektörü için memnuniyet artırıcı bir çalışma olur.
